醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

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1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制10填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)[2002]117號(hào)《關(guān)于下發(fā)<衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類代碼證>的通知》的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表1隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、表1所有制形式分類性質(zhì)在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、表1服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。6、表1法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫

2、其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7、表2在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。8、表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、表2只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、表3在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、.表3管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”

3、的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。12、表3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13、表4普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。.14、表5出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)15、.表5床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)16、表5床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)17、表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。18、.表5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算

4、公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。19、表5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日10表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）分類性質(zhì)（1）政府舉辦的非營(yíng)利性（2）其他非營(yíng)利性（3）營(yíng)利性（4）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)

5、、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積平方米建筑面積平方米建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積平方米資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注10表2-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表（一）請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備

6、注□01預(yù)防保健科□07.05小兒心臟病專業(yè)□02全科醫(yī)療科□07.06小兒腎病專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□03.內(nèi)科□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□07.12其他□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□03.06腎病學(xué)專業(yè)□08.小兒外科□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□08.01小兒普通外科專業(yè)□03.08免疫學(xué)專業(yè)□08.02小兒骨科專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□03.10老年病專

7、業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)□03.11其他□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□08.06其他□04.外科□04.01普通外科專業(yè)□09.兒童保健科□04.01.01肝臟移植項(xiàng)目□09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)□04.01.02胰腺移植項(xiàng)目□09.02兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□04.01.03小腸移植項(xiàng)目□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□09.06其他□04.04.01腎臟移植項(xiàng)目□04.05胸外科專業(yè)□10.眼科□04.05.01肺臟移植項(xiàng)目□04.06心臟大血管外科

8、專業(yè)□11