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1、住院病歷姓名：籍貫：性別：民族：年齡：入院日期：婚姻：記錄日期：職業(yè)：病史陳述者：單位或住址：可靠程度：主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及其密切接觸史，無手術(shù)史、外傷史及血制品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種按計劃進(jìn)行。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、紫紺、心前區(qū)疼、下肢水腫及高血壓史。消化系統(tǒng)：無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點、鼻衄、齒
2、齦出血史。內(nèi)分泌及代謝：無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、視野障礙等史；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。肌肉及關(guān)節(jié)：無紅、腫、熱、痛和活動障礙史。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。個人史：無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動等不健康生活習(xí)慣。無冶游史，無性病史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)初潮歲，經(jīng)期天，周期天，末次月經(jīng)日期，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律。適齡結(jié)婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶體檢，子
3、女體健。家族史：無其他家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無糖尿病、高血壓家族史。體格檢查體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比（內(nèi)分泌科要求）一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常，無急、慢性病容，自主體位，表情自然，神志清楚，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜：色澤正常，濕度正常，彈性良好，未見水腫、出血點、皮疹、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。淋巴結(jié)：全身及局部淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛。頭發(fā)色黑，分布均勻。眼：眉毛分布均勻，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無異常凸出及凹陷。眼球運動正常
4、，無震顫。結(jié)膜無充血、無蒼白，鞏膜瓷白無黃染，角膜透明無白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接、間接對光反射存在。調(diào)節(jié)反射，輻輳反射存在5耳：耳廓外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無出血，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛無壓痛?？谇唬嚎诖綗o紫紺，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒齲齒義齒，牙齦無出血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。頸部：雙側(cè)對稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏動或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結(jié)節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、
5、壓痛。胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張。肺臟：視診：雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙正常。觸診：胸廓擴(kuò)張度對稱，語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：叩診清音，肺下界在右鎖中線第6肋間、雙側(cè)腋中線第8肋間、雙側(cè)肩胛線第10肋間，肺下界移動度7厘米。聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音。語音傳導(dǎo)對稱，無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無異常搏動及隆起，未見明顯心尖搏動。觸診：心尖搏動位于第五肋間左鎖中線內(nèi)0.5cm處，范圍1.5cm，無彌散。無抬舉樣心尖搏動。各瓣膜區(qū)未及震顫，無心包摩擦感。叩診：心臟左右濁音界如下右肋間左2Ⅱ2.52.5Ⅲ3.53Ⅳ6Ⅴ8左鎖骨中線距正
6、中線7.5厘米。聽診：心率次/分，律齊，心音有力，A2=P2,未聞及額外心音及心臟雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管：雙側(cè)橈動脈及足背動脈搏動對稱正常，脈搏次/分。無交替脈，無水沖脈，無脈搏短絀，無奇脈。毛細(xì)血管搏動征陰性。未聞及大血管槍擊音。腹部：視診：腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無疤痕，無胃腸型及蠕動波，無疝。觸診：腹軟無緊張，無異常包塊，無壓痛、反跳痛。劍下肋下未觸及肝。脾未及。膽囊未及，Morphy’s征陰性。腎未及。叩診：全腹叩鼓音，無肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常，5次/分，無氣過水聲。未聞腹部血管雜音。肛門、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形
7、正常無側(cè)凸，各向活動度正常，無壓痛，無直接、間接叩擊痛。四肢外形正常，各向活動度正常，肌力正常對稱，肌張力正常，雙側(cè)無下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗陰性，無杵狀指/趾。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁淺反射存在，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射存在。雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski5征及Kernig征陰性，雙側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征陰性。?？茩z查輔助檢查病歷摘要患者姓名
