男性不育體檢表格.

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1、檔案號(hào)：會(huì)員號(hào)：男性不育登記表姓名:_________出生年月:_______年______月填表日期:_______年______月_____日主診醫(yī)生：（此表僅供男性顧客使用）10為了全面了解病情請(qǐng)您如實(shí)填寫以上資料我院將保護(hù)您的個(gè)人隱私個(gè)人基本項(xiàng)目首診日期：______年__月__日請(qǐng)?jiān)凇醮颉啊獭保ù吮碛赡行灶櫩吞顚懀┬彰耗挲g：歲婚姻：已婚□未婚□民族：出生日期：年月日籍貫：職務(wù)：血型：Rh工作單位：身份證號(hào)碼：通訊地址：郵編：電子郵箱：電話住宅電話：辦公室：移動(dòng)電話：工作生活接觸化學(xué)物品是□否□接觸放射線是□否□高溫作業(yè)是□否□工作壓力大□一般□小□腦力勞動(dòng)輕□中□重□體力勞

2、動(dòng)輕□中□重□飲食習(xí)慣偏咸□甜食□辛辣□普通□素食□葷食□吸煙史年每日支飲酒史年經(jīng)?！跖紶枴躏嬀屏慷唷踔小跎佟踹\(yùn)動(dòng)習(xí)慣每日□經(jīng)?！鹾苌佟踹\(yùn)動(dòng)種類：既往病史高血壓有□無□生殖器炎癥有□無□性傳播疾病有□無□冠心病有□無□附睪炎□睪丸炎□陰囊炎□淋病有□無□心肌梗塞有□無□包皮炎□龜頭炎□精囊炎□梅毒有□無□糖尿病有□型無□病原體感染支原體□衣原體□軟下疳有□無□腦中風(fēng)有□無□滴蟲□真菌□加德納氏菌□尖銳濕疣有□無□肝炎有□型無□泌尿系感染有□無□生殖器皰疹有□無□脂肪肝有□無□尿道炎□膀胱炎□腎炎□非淋菌性尿道炎有□無□腎臟病有□無□生殖器結(jié)核有□無□性病性淋巴肉芽腫有□無□膽囊炎有□無

3、□前列腺炎慢性□急性□獲得性免疫缺陷綜合征有□無□肺結(jié)核有□無□前列腺增生/肥大有□無□其它：甲狀腺疾病有□無□前列腺結(jié)石有□無□皮質(zhì)醇增多癥有□無□前列腺腫瘤有□無□其它疾?。菏中g(shù)外傷史生殖器外傷有□無□生殖器手術(shù)有□無□泌尿系手術(shù)有□無□脊髓外傷有□無□脊髓手術(shù)有□無□前列腺手術(shù)有□無□節(jié)育術(shù)有□無□術(shù)式：疝修補(bǔ)手術(shù)有□無□其它：家族病史遺傳病有□無□病名：傳染病有□無□病名：惡性腫瘤有□無□病名：不育癥有□無□兩性畸形有□無□其它：藥物使用過敏史近期使用藥物史有□無□名稱：藥物過敏史有□無□名稱：其他：婚育性性生活史生育有□無□兒女健康狀況好□一般□差□再婚是□否10為了全面了解

4、病情請(qǐng)您如實(shí)填寫以上資料我院將保護(hù)您的個(gè)人隱私夫妻感情好□一般□差□異性興趣缺乏□遺精□射精延遲□逆行射精□心理障礙有□無□性欲喚起困難□性冷淡□不射精□射精疼痛□性生活頻率：性伴侶：性欲亢進(jìn)□性欲倒錯(cuò)□陽痿□早泄□其它：（以下由醫(yī)生填寫）項(xiàng)目內(nèi)容輔助檢查既往主要疾病診斷時(shí)間、治療經(jīng)過及目前情況、療效：既往主要檢查項(xiàng)目及結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室檢查精液：前列腺液：性激素：免疫學(xué)：血糖：內(nèi)分泌：微量元素：染色體：特殊檢查精子穿透試驗(yàn)：體外異種受精試驗(yàn)：輸精管造影：睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能檢查：曲細(xì)精管功能測(cè)定：睪丸活檢：熱像圖：放射性同位素檢查：CT：MRI：克羅米芬刺激試驗(yàn)：促性腺激素釋放激素刺激試驗(yàn)：人

5、絨毛膜促性腺試驗(yàn)：無創(chuàng)傷物理檢查超聲檢查：多普勒超聲：陰囊溫度測(cè)量計(jì)：10為了全面了解病情請(qǐng)您如實(shí)填寫以上資料我院將保護(hù)您的個(gè)人隱私其它檢查項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)容一般情況身高厘米體重公斤復(fù)測(cè)血壓（1）/毫米汞柱心率次/分血壓/毫米汞柱復(fù)測(cè)血壓（2）/毫米汞柱內(nèi)科檢查心臟心率雜音：心界肺腹部肝膽脾腸鳴音雙腎神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)師意見：醫(yī)師簽名：外科檢查皮膚淋巴結(jié)甲狀腺乳腺脊柱四肢泌尿肛門前列腺其他醫(yī)師意見：醫(yī)師簽名：男科檢查陰莖陰囊睪丸附睪輸精管射精管精囊精索前列腺尿道球腺尿道10為了全面了解病情請(qǐng)您如實(shí)填寫以上資料我院將保護(hù)您的個(gè)人隱私醫(yī)師意見：醫(yī)師簽字：檢查報(bào)告單（復(fù)印件）粘貼處10為了全面了解病情請(qǐng)您

6、如實(shí)填寫以上資料我院將保護(hù)您的個(gè)人隱私總結(jié)報(bào)告10為了全面了解病情請(qǐng)您如實(shí)填寫以上資料我院將保護(hù)您的個(gè)人隱私一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、十一、十二、治療方案：10為了全面了解病情請(qǐng)您如實(shí)填寫以上資料我院將保護(hù)您的個(gè)人隱私營養(yǎng)指導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)起居注意事項(xiàng)：建議下次診療時(shí)間：年月日10為了全面了解病情請(qǐng)您如實(shí)填寫以上資料我院將保護(hù)您的個(gè)人隱私隨訪記錄日期：年月日時(shí)間：日期：年月日時(shí)間：日期：年月日時(shí)間：日期：年月日時(shí)間：日期：年月日時(shí)間：10為了全面了解病情請(qǐng)您如實(shí)填寫以上資料我院將保護(hù)您的個(gè)人隱私隨訪記錄（續(xù)頁）日期：年月日時(shí)間：日期：年月日時(shí)間：日期：年月日時(shí)間：日期：年月日時(shí)間

7、：日期：年月日時(shí)間：10為了全面了解病情請(qǐng)您如實(shí)填寫以上資料我院將保護(hù)您的個(gè)人隱私書是我們時(shí)代的生命——?jiǎng)e林斯基　　　　書籍是巨大的力量——列寧　　　　書是人類進(jìn)步的階梯———高爾基　　　　書籍是人類知識(shí)的總統(tǒng)——莎士比亞　　　　書籍是人類思想的寶庫——烏申斯基　　　　書籍——舉世之寶——梭羅　　　　好的書籍是最貴重的珍寶——?jiǎng)e林斯基　　　　書是唯一不死的東西——丘特　　　　書籍使人們成為宇宙的主人——巴甫連柯　　　　書中橫臥著整個(gè)過去的靈魂—