兒科住院病歷(神經(jīng)科)

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1、住院病歷姓名：鮑雨露家長(zhǎng)姓名：鮑秀俊性別：女家長(zhǎng)工作單位：未提供年齡：6歲1月供史者：鮑秀?。ɑ純焊赣H）出生地：安徽省天長(zhǎng)縣家庭住址：安徽省天長(zhǎng)縣鄭集鎮(zhèn)民族：漢族入院日期：2012年11月21日23:39聯(lián)系電話：15051882225記錄日期：2012年11月22日06:01主訴：發(fā)熱2天，頭痛1天。現(xiàn)病史：患兒于兩天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不規(guī)則，體溫波動(dòng)于37.8—38.8℃間，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)抽搐。于天長(zhǎng)市人民醫(yī)院就診，擬診“上呼吸道感染”給予“炎琥寧、VitC、病毒唑”靜滴及“美林、藍(lán)芩口服液”等治療2天仍有發(fā)熱。一天前

2、患兒訴頭痛，呈持續(xù)性鈍痛，位于兩側(cè)顳部，熱時(shí)加重，口服“散利痛片”后無(wú)明顯緩解，今為求進(jìn)一步診治擬“病毒性腦炎”收住入院。病程中患兒無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、耳鳴，無(wú)視物模糊、意識(shí)障礙，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)咯血、盜汗。目前患兒精神食欲欠佳，睡眠欠安，夜間易醒，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。既往史：既往體健。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病接觸史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)近期頭部外傷史及毒物接觸史。個(gè)人史出生史：G1P1，孕38周順產(chǎn)，出生體重3.5kg，Apgar評(píng)分10分，否認(rèn)生后窒息搶救史，新生兒期健康

3、。母親妊娠期體健，否認(rèn)感染發(fā)熱史。喂養(yǎng)史：生后混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，現(xiàn)飲食結(jié)構(gòu)同成人。生長(zhǎng)發(fā)育史：生長(zhǎng)發(fā)育同一般同齡兒。預(yù)防接種史：按計(jì)劃進(jìn)行預(yù)防接種，無(wú)接種疫苗后不良反應(yīng)。家族史：父親30歲，母親29歲，均為農(nóng)民，非近親結(jié)婚，身體健康。家族中無(wú)類似病史，家族成員中無(wú)遺傳代謝性疾病史及傳染病史。體格檢查T(mén)38.6℃P104次/分R24次/分BP117/71mmHgWt20kg一般情況：神志清楚，精神稍萎靡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，對(duì)答自如，步入病房，步態(tài)正常，查體合作。皮膚黏膜：急性面容，面頰潮紅，無(wú)黃染、青紫、蒼白、色素沉著，皮膚溫濕

4、度正常，彈性正常，無(wú)水腫、瘢痕，無(wú)皮疹，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。頭部及其器官：頭形正常，頭發(fā)濃密，前囟、顱縫已閉，無(wú)疤痕及腫塊。眼：眼瞼無(wú)水腫，眼窩無(wú)凹陷，球結(jié)膜無(wú)充血，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大小3cm*3cm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼球斜視，無(wú)震顫，輻輳、調(diào)節(jié)反射靈敏。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢液，耳屏、乳突區(qū)無(wú)紅腫及壓痛，聽(tīng)力佳。鼻：外形正常，鼻道暢通，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻前庭無(wú)糜爛、無(wú)膿性分泌物?？谇唬嚎谇粺o(wú)異味，口唇無(wú)皰疹，無(wú)口角皸裂，牙齒18枚，牙齦無(wú)紅腫，口腔黏膜光

5、滑，無(wú)koplik’s斑及潰瘍，無(wú)假膜及乳酪狀物附著，兩側(cè)腮腺管開(kāi)口處無(wú)紅腫，懸雍垂居中，咽反射正常，扁桃體I。腫大，無(wú)充血。頸部：頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未捫及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)雞胸及漏斗胸，胸壁無(wú)腫塊，無(wú)皮下積氣。肺臟：視診：胸式呼吸為主，24次/分。觸診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：呈清音。聽(tīng)診：兩肺呼吸音清，未聞及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位置位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處。觸診：心尖部未觸及震顫

6、，無(wú)抬舉性搏動(dòng)，無(wú)心包摩擦感，心尖搏動(dòng)位置同上，搏動(dòng)范圍約為1.5cm。叩診：心界大小正常，心臟相對(duì)濁音界如下圖：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）1.5II21.5III32IV5.5V6.5左鎖骨中線距前正中線約7cm聽(tīng)診：心率104次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。橈動(dòng)脈：脈率104次/分，律齊，搏動(dòng)有力，無(wú)奇脈或脈搏短絀，無(wú)交替脈、水沖脈。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)槍擊音及Duroziez雙重雜音，未及異常動(dòng)脈搏動(dòng)。腹部：視診：腹部平坦，對(duì)稱，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)皮疹、條紋及色

7、素沉著。觸診：腹部柔軟，無(wú)腹肌緊張，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊及皮下結(jié)節(jié)，肝脾肋下未觸及，無(wú)液波震顫。叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音4次/分，無(wú)振水音，未聞及血管雜音。肛門(mén)及外生殖器：正常女童式。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常，棘突無(wú)叩擊痛，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)局部紅腫，肢端無(wú)發(fā)紺，無(wú)肌肉攣縮，無(wú)杵狀指趾。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腹壁反射、膝腱反射存在，布氏征陰性，克氏征陰性，踝陣攣陰性，Babinski征陽(yáng)性。?？魄闆r：神志清楚，精神稍萎靡，對(duì)答自如，步態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等

8、大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟無(wú)抵抗，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，無(wú)肌肉攣縮，腹壁反射、膝腱反射存在，布氏征陰性，克氏征陰性，踝陣攣陰性，Babinski征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1.血常規(guī)（2012-11-21，天長(zhǎng)市人民醫(yī)院