2010最新版中國(guó)乙肝防治指南

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1、歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)乙肝防治指南（2009年）發(fā)表時(shí)間：2009-08-20發(fā)表者：林愛(ài)清?(訪問(wèn)人次：456)歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)乙肝防治指南（2009年）來(lái)源:中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)????歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南?！吨改稀房怯谄涔俜诫s志《肝臟病學(xué)雜志》（JHepatol）2009年第2期。新版指南在乙肝治療終點(diǎn)、治療選擇以及療效預(yù)測(cè)等方面均有所更新。我們特別邀請(qǐng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院金清龍教授摘譯《指南》中的重要內(nèi)容，吉林大學(xué)第一醫(yī)院?？∑娼淌谶M(jìn)行審校，并請(qǐng)兩位教授對(duì)《指南》內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要點(diǎn)評(píng)。我們將分期摘登《指南》主要內(nèi)容，敬請(qǐng)關(guān)注。???慢性

2、乙肝的發(fā)病率和死亡率與病毒持續(xù)復(fù)制和疾病進(jìn)展為肝硬化或肝癌密切相關(guān)。對(duì)慢性乙肝患者的縱向研究表明，患者被確診后，肝硬化累積5年發(fā)生率為8%～20%，肝臟失代償5年累積發(fā)生率約為20%。代償性肝硬化患者5年生存率約為80％～86%，失代償性肝硬化患者預(yù)后不好，5年生存率為14％～35%。在慢性乙肝患者中，每年HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌的發(fā)生率較高，在已經(jīng)確定的肝硬化患者中其發(fā)生率為2%～5%，不過(guò)，HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌的發(fā)生率與地域以及肝病分期均相關(guān)。???新版指南闡述了慢性乙肝診治中的10個(gè)重要問(wèn)題：???1.治療前如何對(duì)肝病進(jìn)行評(píng)價(jià)？???2.治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)是什么？?

3、??3.如何定義治療應(yīng)答？???4.一線治療的最理想選擇是什么？???5.療效的預(yù)測(cè)因素是什么？???6.耐藥相關(guān)的定義是什么，如何處理耐藥？???7.如何進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)？???8.何時(shí)停藥？???9.特殊人群如何治療？???10.目前尚未解決的問(wèn)題是什么？???1治療前評(píng)估???首要一步，應(yīng)確定肝病與HBV感染的的因果關(guān)系并評(píng)價(jià)肝病的嚴(yán)重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）都持續(xù)增高。免疫耐受期患者ALT可持續(xù)正常，一部分HBeAg陰性的慢性乙肝患者ALT可間斷正常。因此，適當(dāng)?shù)?、縱向長(zhǎng)期隨訪是重要的。???（1）對(duì)肝病嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估的生化指標(biāo)

4、包括：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血清白蛋白、血細(xì)胞計(jì)數(shù)。通常，ALT高于AST。然而，當(dāng)疾病進(jìn)展為肝硬化時(shí)，AST/ALT比值逆轉(zhuǎn)，此外，還可觀察到血清白蛋白降低、PT延長(zhǎng)以及血小板計(jì)數(shù)降低。還可采用肝臟超聲進(jìn)行評(píng)估。???（2）檢測(cè)HBVDNA水平對(duì)于疾病的診斷、治療的決定和后期監(jiān)測(cè)是必要的。強(qiáng)力推薦采用實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）法進(jìn)行隨訪，主要因?yàn)槠漭^高的敏感性、特異性、精確性以及其較寬的動(dòng)態(tài)范圍。世界衛(wèi)生組織確定了一個(gè)表達(dá)HBVDNA水平的國(guó)際正常標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用IU/ml表

5、示血清HBVDNA水平，以確保所測(cè)數(shù)值具有可比性。對(duì)同一例患者應(yīng)采用一種測(cè)量方法，以便評(píng)估抗病毒效果。???（3）應(yīng)全面檢查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括HDV、HCV或HIV混合感染，是否并存酒精性、自身免疫性、代謝性、脂肪性肝病。???（4）肝臟的形態(tài)學(xué)檢測(cè)結(jié)果有助于決定是否開(kāi)始治療，因此對(duì)于ALT升高或者HBVDNA大于2000IU/ml（或者兩者兼有）的患者，推薦其接受肝組織活檢以確定炎癥反應(yīng)和纖維化程度。肝組織活檢也常應(yīng)用于評(píng)估其他可能原因的肝病如脂肪變或脂肪肝。盡管肝穿是一項(xiàng)侵襲性操作，但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)很?。?/4000-10000），肝穿針

6、的大小應(yīng)當(dāng)能夠達(dá)到精確分析肝臟的損傷和纖維化程度的目的。???對(duì)于具有纖維化臨床證據(jù)的患者，或具有治療指征無(wú)須考慮炎癥活動(dòng)度或纖維化分期的患者，通常不需要進(jìn)行肝穿。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)方法包括血清學(xué)指標(biāo)、瞬時(shí)彈性成像法，評(píng)估肝纖維化越來(lái)越受到關(guān)注，這些方法是對(duì)肝活檢的補(bǔ)充，可以避免肝活檢。???2治療目的???治療乙肝的目的是，阻止疾病向肝硬化、失代償性肝硬化、終末期肝病、肝癌、死亡的進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。如果乙肝病毒能夠被持久抑制，則慢性肝炎組織學(xué)活動(dòng)性、肝硬化發(fā)生危險(xiǎn)、肝癌發(fā)生危險(xiǎn)均降低，治療乙肝的目的就達(dá)到了。然而，由于共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）存

7、在于受感染的肝細(xì)胞核中，HBV感染不能完全被清除。???3治療終點(diǎn)???通過(guò)治療必須將HBVDNA降至盡可能低的水平，理想的是低于PCR檢測(cè)低限（10～15IU/ml），病毒被抑制的程度應(yīng)確保能使生化指標(biāo)復(fù)常、組織學(xué)改善和并發(fā)癥得以預(yù)防。干擾素和核苷類似物治療使HBVDNA降至低水平與疾病緩解有關(guān)。???持續(xù)保持HBVDNA低至檢測(cè)不到水平，是降低病毒對(duì)核苷類似物發(fā)生耐藥危險(xiǎn)的關(guān)鍵。持續(xù)保持HBVDNA低至檢測(cè)不到水平也增加了HBeAg陽(yáng)性患者發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換、HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性患者HBsAg轉(zhuǎn)陰的可能性。如果無(wú)法采用實(shí)時(shí)PCR法，應(yīng)盡可能應(yīng)用敏

8、感的方法檢