子宮平滑肌瘤臨床路徑

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1、子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：月經(jīng)紊亂等；2.體征：子宮增大、質(zhì)硬；3.輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1）子宮

2、增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；（2）月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；（3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2.無手術(shù)和麻醉禁忌證；3.術(shù)前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。151.第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、血型；2.尿常規(guī)；3.生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝

3、、艾滋病、梅毒)；6.心電圖；7.胸部X光片；8.超聲檢查；9.宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；10.陰道清潔度檢查；11.其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3.手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；4.術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。151.麻醉方式：請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉，必要時(shí)全麻；2.術(shù)中用藥：止血藥

4、物和其他必需用藥；3.輸血：必要時(shí)；4.病理：石蠟切片（必要時(shí)行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；2.術(shù)后用藥；3.預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無陽性體征；2.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3.切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1．因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2．其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3．術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)

5、癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。15二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤11天時(shí)間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄□繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備□三級(jí)醫(yī)師檢診□

6、進(jìn)行術(shù)前討論□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□簽署“手術(shù)知情同意書”□簽署“輸血知情同意書”□完成術(shù)前準(zhǔn)備□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理□普食□陰道沖洗臨時(shí)醫(yī)囑:□婦科檢查□陰道清潔度檢查□靜脈采血□血常規(guī)+血型□尿常規(guī)□便常規(guī)□凝血功能□生化檢查□感染性疾病篩查□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理□普食□陰道上藥□藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行

7、經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)□術(shù)晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮□靜脈取血□交叉?zhèn)溲蹩咕幬锲ぴ嚒跎睇}水10ml，皮試用□腸道準(zhǔn)備□留置尿管（術(shù)晨）□陰道擦洗（術(shù)晨）□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護(hù)理工作□按入院流程做入院介紹□入院評(píng)估□進(jìn)行入院健康宣教□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□靜脈抽血□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進(jìn)食后禁食水□腸道準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情

8、變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　15時(shí)間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院