急性肺損傷(胡慧麗1)

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1、急性肺損傷誘發(fā)ARDS病人仰臥位和俯臥位頭高位應(yīng)用的短期效果及護(hù)理胡慧麗劉小芬趙施竹河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院門診部458000【摘要】目的：俯臥位可改善急性肺損傷（acutelunginjury，ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)患者的氧合，頭位抬高對這些患者的氣體交換亦有有益作用，本研究的目的在于評價采取頭高位和俯臥位對ALI或ARDS患者氧合和呼吸力學(xué)的影響。方法：患者由仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位后，隨機化分為俯臥位或俯臥位聯(lián)合頭高位，2h后轉(zhuǎn)變體位，每小時評估1次氣體交換和肺、胸壁及呼吸

2、系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性。結(jié)果：36例病人納入研究。由仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位PaO2/FiO2比顯著改善，頭高位則使此比值進(jìn)一步顯著增加。27例病人（75%）對俯臥位反應(yīng)良好，31例病人(87.5%)對俯臥位聯(lián)合頭高位反應(yīng)良好。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性無顯著差異。結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用俯臥位和頭高仰位對ALI或ARDS病人可進(jìn)一步改善氧合狀態(tài)?！娟P(guān)鍵詞】急性肺損傷；呼吸窘迫綜合征；呼吸機；輔助呼吸；氧合；臥位；護(hù)理急性肺損傷（Acutelunginjury，ALI)和急性窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是伴發(fā)于胸部外傷的重癥疾病[

3、1-3]，由其引發(fā)的壓縮性肺不張多發(fā)生于肺的依附區(qū)，心臟重力、腹腔壓力、胸腔積液可使肺下葉壓縮[4]。肺的非依附區(qū)通常過多氣并可因高通氣壓而產(chǎn)生氣壓傷[5]。俯臥位能夠使70%的ALI或ARDS病人改善氧合[6]，降低肺應(yīng)力和應(yīng)變[7]。頭高位也能顯著改善ALI和ARDS病人的氣體交換，疾病控制和預(yù)防中心[5]建議頭抬高30o～45o以預(yù)防病人的吸入[8,9]。聯(lián)合頭高位和俯臥位的對ALI和ARDS的影響缺乏系統(tǒng)研究。1材料和方法1.1研究設(shè)計研究采用前瞻性研究設(shè)計。研究地點：鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院ICU（intensivecareunit）。研究時間：2

4、008年1月～2010年6月。本院ICU呼吸機通氣病人的平均HOB抬高為30o，研究期間，不采用任何VAP預(yù)防措施。研究分為個3個不同階段，每個階段觀察記錄105個觀測值（包括HOB抬高）。第1階段為仰臥位；第2階段為單純俯臥位；第3階段為俯臥位聯(lián)合頭高位。共收集HOB抬高的330次測量值，15次予以排除，因為病人條件不適合抬高HOB30o。1.2研究方法入選標(biāo)準(zhǔn)：ALI或ARDS病人進(jìn)行機械通氣；決定進(jìn)行俯臥位并完成試驗。ALI和ARDS診斷根據(jù)文獻(xiàn)[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：ALI和ARDS診斷超過5d；年齡在18歲以下或超過89歲；妊娠；嚴(yán)重威脅生命的低

5、氧血癥(PaO2/FiO2<60)；決定進(jìn)行體外氧合者；顱內(nèi)壓升高；腹內(nèi)壓升高；不穩(wěn)定性脊柱骨折；威脅生命的心律失常；俯臥位引起血流動力學(xué)惡化。為了排除時間依賴影響，病人隨機分為3組：3組病人均在轉(zhuǎn)為俯臥位前即刻進(jìn)行基礎(chǔ)測驗，A組病人保持俯臥位4h；B組病人保持俯臥位2h后采取頭高位2h。C組病人轉(zhuǎn)為俯臥位后立即行頭高位4h。每小時檢查血氣分析、檢驗血流動力學(xué)和靜態(tài)順應(yīng)性。最終評估氣體交換（表1），呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性采用BicoreMonitoringSystem(BicoreCP100,Bicore,Irvine,California,U.S.A.)經(jīng)自

6、校正流量轉(zhuǎn)換器連接于氣管插管(Varflex;Bicore)和帶球囊鼻導(dǎo)管檢測食管內(nèi)壓力(SmartCath;Bicore)。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性應(yīng)用呼吸機吸氣和呼氣控制功能阻塞方法獲得(Servoi;Maquet,Solna,Sweden)。所有呼吸力學(xué)數(shù)據(jù)取3次檢驗的平均值。胸壁和肺順應(yīng)性的計算根據(jù)文獻(xiàn)[6]。所有病人均進(jìn)行心電圖，脈氧儀，內(nèi)置動脈導(dǎo)管監(jiān)護(hù)。血氣分析采用自動化血氣分析儀進(jìn)行檢測(ABL700;RadiometerCompany,Copenhagen,Denmark)。治療反應(yīng)是指PaO2/FiO2比值較基礎(chǔ)增加>10%。機械通氣采用時間-

7、循環(huán)壓力控制模式。調(diào)整呼氣末正壓水平以最大可能維持FiO2為0.6或動脈氧飽和度>91%。吸、呼比為1：1；最大吸氣壓（Peakinspiratorypressure，PIP)保持在6ml/kg理想體重。呼吸頻率選擇根據(jù)PaCO2水平確定，避免呼吸性酸中毒及動力性過度通氣。研究期間不改變呼吸機設(shè)置。1.3護(hù)理干預(yù)護(hù)士監(jiān)視pop-up警報窗口，這一窗口在對于處理有關(guān)病人HOB高度的護(hù)理電子文件時經(jīng)計算機篩查后予以顯現(xiàn)。因此，護(hù)士必須將病人的數(shù)據(jù)提交給計算機系統(tǒng)，以得到快速敏捷的提醒服務(wù)。另外，護(hù)士需要4h記錄一次床頭高度。如果床頭高度≥30o，pop-u

8、p不觸發(fā)；當(dāng)HOB抬高<30o，pop-up則提醒護(hù)士注意HOB抬高的角度并予以校正.。pop