安徽省民營三級綜合醫(yī)院評審標準2011版

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1、安徽省民營三級綜合醫(yī)院評審標準2011版評審內(nèi)容分值操作方法檢查情況及詳細扣分記錄一、醫(yī)院管理200（一）醫(yī)院規(guī)模、功能及依法執(zhí)業(yè)201、醫(yī)院及科室命名規(guī)范。按照核準的診療科目執(zhí)業(yè)，三級醫(yī)院按規(guī)定注冊到二級科目和三級技術科目。設置26個一級、二級?？?，包括心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、兒科（含新生兒病房和PICU或NICU）、中醫(yī)科、感染病科、皮膚科、康復運動醫(yī)學科、腫瘤科、普外科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、燒傷整形科、婦科、產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學科；26個?？浦辽僭O20張病床，（不包括重癥醫(yī)學科）。2、三級

2、醫(yī)院建設應符合《綜合醫(yī)院建設標準》的指標要求，不得低于83m2/床,各類用房占總建筑面積的比例急診科≥3%，門診部≥15%，住院部≥39%，保障系統(tǒng)≥8%，醫(yī)技科室≥27%。3、三級醫(yī)院能夠提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務，能夠常規(guī)開展3、4級手術；為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務；為下級醫(yī)療機構(gòu)提供技術指導，開展雙向轉(zhuǎn)診。5541、（1）三級醫(yī)院實際開放床位數(shù)不少于500張，低于500張床位，不得申報三級醫(yī)院評審工作。（2）實地查看?？圃O置和醫(yī)師排班表，了解各專科分布情況和日常運轉(zhuǎn)情況，除重癥醫(yī)學科、康復運動醫(yī)學科、皮膚科和口腔科以外少一?？瓶?分。按照要求應開設病床而未

3、設或未安排獨立管理系統(tǒng)者按缺科扣分。2、三級醫(yī)院每床建筑面積指標每低5%的扣1分，低15%的不得分；五類用房占總建筑面積的比例低5%扣1分，低15%的不得分。3、三級醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心，全年3、4級手術不少于2000臺/每年，每少50臺扣1分；門診病人中市、縣城區(qū)以外病人比例不少于25%，每少5%扣1分；與轄區(qū)內(nèi)各縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）建立合理的轉(zhuǎn)診機制并開展服務，未建立機制扣1分，建立機制但未開展服務的扣1分。58檢查人簽名：5、無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。所有專業(yè)技術人員應具備法定上崗資格。6、按規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗。7、無虛假、違法醫(yī)療廣告。8、每年應至少開展一次全員醫(yī)療衛(wèi)生法律、

4、法規(guī)、規(guī)章的培訓。醫(yī)務人員掌握其工作職責，在醫(yī)療活動中遵循相關的法律、法規(guī)、核心制度和診療護理常規(guī)。9、100%完成政府指令性任務和社會公益性活動。按照衛(wèi)生行政部門的要求，組建應急救援隊伍，接受衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣，100%完成政府指令性任務。425、發(fā)現(xiàn)有專業(yè)技術人員無相應崗位任職資格、未經(jīng)注冊或超范圍執(zhí)業(yè)以及違規(guī)獨立執(zhí)業(yè)的扣20分。6、不按規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗不得申報。7、查看省市級衛(wèi)生行政部門廣告監(jiān)測記錄（一年內(nèi)）和當?shù)亟趫蠹堧娨?，發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，扣20分。8、查相關部門培訓計劃、受訓名單、實施等原始資料，未開展培訓或培訓覆蓋面低于80%不得分，抽考院、科兩級領導10名

5、，臨床醫(yī)生、護士各5名法律法規(guī)知識，1人不合格扣1分。9、三級醫(yī)院按時按質(zhì)完成指令性任務和社會公益性活動（萬民醫(yī)師支援農(nóng)村、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、防盲等），一項未完成扣1分；查應急救援醫(yī)療隊的組建和衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣資料，未組建應急救援隊伍或不接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的扣2分；查完成指令性任務有關資料，1項未完成扣1分。58檢查人簽名：（二）組織機構(gòu)、制度管理、黨務工作、院務公開20檢查情況及詳細扣分記錄1、管理機構(gòu)設置合理，符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》要求，各部門職責明確，相互協(xié)調(diào)。2、實行院長負責制，建立院、科兩級管理責任制。建立健全工作制度和崗位職責，并能及時修訂完善；職工熟悉并能

6、嚴格執(zhí)行本崗位職責及相關規(guī)章制度。3．建立工會會員大會制度，切實維護職工合法權益，有黨員的醫(yī)療機構(gòu)應建立黨的基層組織并按照黨章要求開展工作4.建立有各項會議制度，5.各職能部門之間建立良好協(xié)調(diào)機制，有落實任務分解、檢查、改進的記錄，貫徹上級和醫(yī)院部署應及時到位。6.有3—5年發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并有效組織實施。123421.查閱組織構(gòu)架不能滿足工作需要扣1分；2、院長及副院長分工及職責不明確不得分；抽查院級領導，不能正確回答職責的，不得分。院、科兩級管理職責明確，有完善的管理制度和程序，考核記錄完整。職責不明確或無考核記錄不得分；抽查1名副院長、1名科主任，不能正確回答不得分；考核

7、記錄不完整，不得分。按照衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度和崗位職責及時修訂本單位工作制度和職責，每缺一項或內(nèi)容不符合要求扣1分；抽查職能科室10名工作人員，1人不熟悉或執(zhí)行有缺陷扣0.5分。3、未有專門部門或?qū)Ｈ说目?.2分。少于一次扣0.5分，未能定期研究的不得分。無制度和定期考核的不得分。未正常開展教育工作扣0.5分。無規(guī)劃、方案的扣0.2分。3、無制度扣1分，未建立基層黨組織扣1分。4.未建立相關會議制度扣1分；調(diào)閱6項涉及“三重一大”（重大問題決策、