醫(yī)師執(zhí)業(yè)申請審核表

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1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會監(jiān)制6填表說明1.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1．申請人情況6姓名性別民族

2、出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得《醫(yī)師資格證書》后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）6申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見申請人簽字：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：負(fù)責(zé)人：印章年月日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計(jì)

3、生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日廣東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表6姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片(加蓋體檢醫(yī)院公章)身份證號口口口口口口口口口口口口口口口口口口工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外身高厘米體重千克醫(yī)師意見：6科

4、簽名皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：(請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號前打“、／，”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果)①健康或正常②一般或較弱③有慢性?、軅魅静魅酒冖菥癫“l(fā)病期⑥身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果⑦，請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“、／，”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，

5、請具體說明：體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日填報(bào)日期：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊提交材料告知書6辦理依據(jù)：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》1、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)申請審核表》（獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后二年內(nèi)未注冊者，申請注冊時(shí)，還應(yīng)提交在二級以上醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或組織接受6個(gè)月的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格的證明）；2、與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動）合同附本復(fù)印件；3、申請人6個(gè)月內(nèi)的健康體檢表（由本市二級以上綜合醫(yī)院體檢）；4、申請人身

6、份證復(fù)印件；5、近6個(gè)月二寸白底免冠正面半身照2張，半粘貼于身份證復(fù)印件空白處。6、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件；溫馨提示：1、以上資料除原《醫(yī)師資格證書》原件外統(tǒng)一用A4紙按順序裝訂，一式一份；2、資料不齊全恕不接收，謝謝合作！3、請留下您的聯(lián)系電話：信宜市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局聯(lián)系電話:0668-88939926