護(hù)理查房 多灶性腦梗死

《護(hù)理查房 多灶性腦梗死》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、護(hù)理查房——某某病史匯報(bào)25床，某某某，女，76歲，因左上、下肢活動(dòng)不能伴飲水嗆咳43天入院。患者于2012年9月27日晨起突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，呈漸進(jìn)性加重，急送至省醫(yī)CCT示腦梗塞，予以脫水降顱壓等對(duì)癥治療后待病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)至省中醫(yī)院行綜合治療，肢體癥狀有所好轉(zhuǎn)，現(xiàn)入住我科，行進(jìn)一步康復(fù)針灸治療，刻下神清，納可，夜寐不安，二便調(diào)，既往有高血壓，糖尿病，類風(fēng)濕，闌尾切除病史。入院時(shí)T：36.3℃P:76次/分R:18次/分BP:150/80mmHg診斷西醫(yī)：多灶性腦梗死中醫(yī)：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)陰虛風(fēng)動(dòng)護(hù)理查體體檢生命體征：T、P、R、B

2、P管道：胃管皮膚完整度?？魄闆r：左上、下肢肌力0級(jí)，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，屈曲畸形護(hù)理評(píng)估觀察體溫，呼吸，脈搏，血壓，神志，面色，瞳孔等生命體征;觀察左側(cè)肢體活動(dòng)，言語(yǔ)等?？魄闆r；觀察皮膚以及各管道在位情況；觀察情志，睡眠，食欲，二便等護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)1P：11.10自理缺陷（與肢體活動(dòng)不利有關(guān)）1I：1、加強(qiáng)巡視，協(xié)助生活護(hù)理，床旁設(shè)護(hù)欄，防跌仆;2、協(xié)助床上肢體被動(dòng)按摩，指導(dǎo)肢體功能位擺放，肢體勿受壓,適當(dāng)抬高下肢，減輕雙膝水腫；3、將床頭鈴及常用生活用品置于易取之處；1O：2P:11.10憂慮（與疾病困擾，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）2I

3、：1、熱情迎接病人，主動(dòng)介紹病房環(huán)境及病友；2、講解不良情緒對(duì)疾病預(yù)后的影響，介紹成功案例，增加病人的信心，使其積極配合治療；3、創(chuàng)造舒適和諧的病房環(huán)境，避免來(lái)自各方面的不良刺激；2O：11.16病人憂慮情緒較前緩解，不排斥治療。3P：11.10溝通障礙（與舌絡(luò)瘀阻有關(guān)）3I：1、注意保護(hù)病人的自尊心，鼓勵(lì)病人由簡(jiǎn)入繁進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，勿急躁2、與病人交流時(shí)宜有耐心，態(tài)度親切，建立與患者之間間的打手勢(shì)等非語(yǔ)言溝通方式3、指導(dǎo)家屬多給患者聽(tīng)收音機(jī)，以激起其練習(xí)語(yǔ)言的興趣3O：11.23患者能用簡(jiǎn)單字詞回答問(wèn)題4P：11.10飲食調(diào)護(hù)

4、的需要（與知識(shí)缺乏，久病體虛有關(guān)）4I：1、低鹽低脂糖尿病飲食，忌辛辣肥甘之品，多食新鮮蔬菜水果；2、飲食宜清淡易消化，少量多餐，進(jìn)食宜溫?zé)?，多食甲魚(yú)湯，淡菜湯，面湯，黃瓜，芹菜等以養(yǎng)陰；3、隨身備好餅干糖果類，防止低血糖反應(yīng)；4O：11.14家屬能按照醫(yī)護(hù)指導(dǎo)為患者進(jìn)行配餐5P：11.10不舒適—飲水嗆咳（與下頜關(guān)節(jié)脫位有關(guān)）5I：1、協(xié)助病人采取合適的就餐體位，如半臥位，囑病人喝水進(jìn)食宜慢咽，以防誤吸；2、進(jìn)食時(shí)保持安靜，以免分散注意力，影響吞咽；3、指導(dǎo)家屬將食物或水送至口腔后部，以利吞咽；4、食物可從流質(zhì)半流質(zhì)慢慢過(guò)渡

5、到軟食；5、遵醫(yī)囑予以下頜關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，用繃帶加以固定；6、遵醫(yī)囑予以鼻飼飲食，胃管置入順利，無(wú)嗆咳。5O：11.14患者進(jìn)食嗆咳較入院時(shí)有所緩解11.20患者飲水無(wú)嗆咳6P：11.10睡眠型態(tài)紊亂—夜臥不安（與陰虛火旺，心腎不交有關(guān)）6I：1、保持病房安靜，避免刺激，為病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境；2、合理安排治療時(shí)間，病人休息時(shí)避免不必要的操作和探視；3、囑患者睡前勿飲濃茶或者咖啡，指導(dǎo)其睡前喝熱牛奶，用熱水泡腳或協(xié)助按摩涌泉、勞宮穴，以改善睡眠。6O：11.15患者夜間能間歇入睡7P：11.15皮膚完整性受損（與久病臥床，氣血運(yùn)

6、行不暢有關(guān)）7I：1、每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，同時(shí)用0.5%的碘伏外涂一日三次；2、保持局部皮膚清潔干燥，定期用溫水擦浴，便后清洗會(huì)陰部和臀部；3、指導(dǎo)家屬正確使用便器，避免推拉拖等動(dòng)作；4、定期更換衣物和床單，保持床單位清潔干燥無(wú)渣屑。7O：11.23患者骶尾部皮膚有明顯好轉(zhuǎn)8P：11.15有廢用綜合癥的危險(xiǎn)（與久病筋脈失養(yǎng)有關(guān)）8I：1、保持肢體功能位擺放，防止關(guān)節(jié)僵化，適當(dāng)抬高下肢，減輕水腫；2、每日協(xié)助左側(cè)肢體被動(dòng)按摩，以利于局部氣血運(yùn)行；3、指導(dǎo)家屬鍛煉和翻身的技巧，加強(qiáng)對(duì)病人的安全保護(hù)。8O：9P：11.20寒熱異常

7、—發(fā)熱38.9℃（與陰虛外邪入侵有關(guān)）9I：1、保持病室空氣清新，避免直接吹風(fēng)，防止病情加重；2、遵醫(yī)囑予以藥物降溫，抗感染，補(bǔ)液和物理降溫等對(duì)癥處理，并觀察降溫效果；3、每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，脈搏，呼吸，并做好記錄；4、指導(dǎo)家屬患者汗出較多時(shí)及時(shí)更換衣物和床單，保持皮膚的清潔干燥；5、保持大便通暢以泄熱。9O：11.22經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后，患者體溫恢復(fù)到正常。中風(fēng)中風(fēng)：中風(fēng)也叫腦卒中，是中醫(yī)對(duì)急性腦血管疾病的統(tǒng)稱。它是以猝然昏倒，不省人事，伴發(fā)口角歪斜、語(yǔ)言不利而出現(xiàn)半身不遂為主要癥狀的一類疾病。分為兩種類型：缺血性腦卒中和出血性腦

8、卒中腦梗死屬缺血性腦卒中。中風(fēng)的辨證分型中風(fēng)臨床辨證分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑。1993年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將中經(jīng)絡(luò)分為肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾，風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)，痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾，氣虛血瘀及陰虛風(fēng)動(dòng)5型，將中臟腑分為肝火上擾清竅、痰濕蒙塞心神、痰熱內(nèi)閉心竅及元?dú)鈹∶?