產(chǎn)科血栓性疾病的預(yù)防診斷和治療

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1、產(chǎn)科血栓性疾病和預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（VTE）是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，肺栓塞常在幾分鐘內(nèi)致死。圍產(chǎn)期比非妊娠期期婦女動(dòng)脈和靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加，妊娠期晚期高于早中期，產(chǎn)后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)更高，特別產(chǎn)后1周。措施：鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床保胎孕婦適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)中、術(shù)后止血藥物控制使用。產(chǎn)科醫(yī)師目標(biāo)：預(yù)防發(fā)生，迅速識(shí)別、正確處理急性血栓栓塞具有以下特征的孕婦建議篩查易栓癥有兩次以上流產(chǎn)，沒(méi)有或僅有一個(gè)活嬰。無(wú)明原因的中或孕晚期的胎死宮內(nèi)。孕34周前發(fā)生的重度子癇前期。在中孕晚期或晚孕早期發(fā)生的無(wú)法解釋的嚴(yán)重的胎兒生長(zhǎng)受限非創(chuàng)傷性動(dòng)脈或靜脈血栓形成（淺表血栓除外）卒中或一過(guò)性缺血發(fā)作一級(jí)親屬具有

2、遺傳易栓癥且伴有早發(fā)性嚴(yán)重血栓栓塞史一級(jí)親屬患有ATⅢ(血漿抗凝血酶)關(guān)聯(lián)妊娠期急性脂肪肝，百分比降低，有出血傾向，影響凝血功能，可進(jìn)一步研究？無(wú)法解釋的自身免疫性血小板減少一般情況下，易栓癥檢查陽(yáng)性婦女，如果沒(méi)有不良孕產(chǎn)史、血栓形成史或無(wú)早發(fā)的嚴(yán)重血栓家族史，則無(wú)需治療，且妊娠結(jié)局良好。圍產(chǎn)期VTE高危因素年齡＞35歲入院加測(cè)凝血五項(xiàng)及D-二聚體，高于參考值？產(chǎn)次＞4次靜脈曲張截癱炎性疾病，炎性腸炎內(nèi)科病腎病綜合征心臟病妊娠或產(chǎn)褥期手術(shù)，剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后絕育術(shù)妊娠劇吐脫水卵巢過(guò)度刺激綜合征（多發(fā)生上肢或頸部）嚴(yán)重感染腎盂腎炎制動(dòng)（臥床＞4天）臥床休息的早產(chǎn)及胎膜早破患者

3、、宮頸環(huán)扎子癇前期圍產(chǎn)期VTE高危因素年齡＞35歲入院加測(cè)凝血五項(xiàng)及D-二聚體，高于參考值？產(chǎn)次＞4次靜脈曲張截癱炎性疾病，炎性腸炎內(nèi)科病腎病綜合征心臟病妊娠或產(chǎn)褥期手術(shù)，剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后絕育術(shù)妊娠劇吐脫水卵巢過(guò)度刺激綜合征（多發(fā)生上肢或頸部）嚴(yán)重感染腎盂腎炎制動(dòng)（臥床＞4天）臥床休息的早產(chǎn)及胎膜早破患者、宮頸環(huán)扎子癇前期圍產(chǎn)期VTE高危因素產(chǎn)后失血、輸血、產(chǎn)后雌激素退奶、產(chǎn)后應(yīng)用止血藥物產(chǎn)后活動(dòng)少長(zhǎng)途旅行，長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)或汽車(chē)產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)器械助產(chǎn)肥胖孕前或早孕BMI＞30輔助生殖技術(shù)（雌激素腹水進(jìn)入胸導(dǎo)管活化凝血系統(tǒng)，降低血栓調(diào)節(jié)素活性，影響內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓能力）深靜

4、脈血栓（DVT）的臨床表現(xiàn)肢端疼痛或腫脹出現(xiàn)在80%的妊娠相關(guān)的深靜脈血栓，輕者僅感局部沉重，站立、行走時(shí)加劇，抬高下肢可以緩解癥狀。全身癥狀一般不明顯，可有低熱，體溫一般不超過(guò)39℃，可有輕度心動(dòng)過(guò)速或疲倦不適等癥狀。但半數(shù)以上患者無(wú)明顯癥狀、體征（隱匿性，提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)）壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，下肢應(yīng)查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管肌腹股溝下方股靜脈腓腸肌牽拉試驗(yàn)（Homans征）將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。淺靜脈充盈、怒張DVT體征腫脹單純?nèi)庋塾^察是不可靠的。下肢周徑測(cè)量將雙下肢伸直或微屈，測(cè)量膝上15cm和膝下15cm處周長(zhǎng)（髕骨上下緣為定點(diǎn)），

5、測(cè)量數(shù)值健側(cè)和患側(cè)對(duì)照。相差2cm。壓痛-靜脈血栓部位常有壓痛。下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。腓腸肌牽拉實(shí)驗(yàn)（Homans征）——將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛——淺靜脈充盈怒張DVT實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)無(wú)菌性炎癥凝血功能肝腎功能血脂、動(dòng)脈血?dú)夥治鯠-二聚體（＜500μg/L可排除診斷）與纖溶有關(guān)加壓超聲成像和彩色多普勒血管超聲最常用的方法，高敏感性和高特異性的方法，最初檢查是近端靜脈的壓迫超聲。當(dāng)檢查陰性且不懷疑髂靜脈血栓時(shí)，壓迫超聲可在三天重復(fù)當(dāng)檢查結(jié)果陽(yáng)性或模棱兩可且懷疑髂靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)行磁共振X線靜脈造影、CT靜脈造影、M

6、R靜脈造影注意：淺表靜脈血栓可能B超是陰性，臨床癥狀更加重要，觸痛、紅斑、淺表靜脈先慣性堅(jiān)硬條索。不建議預(yù)防性抗凝治療。位于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處的血栓患者，因累計(jì)深靜脈和造成血栓風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行治療。臥床休息和抬高患肢1.急性深靜脈血栓患者需臥床休息1~2周，使血栓僅粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。2.患肢抬高需高于心臟水平，離床20~30cm，膝關(guān)節(jié)安置于稍屈曲位。3.如抬高適宜，就不需彈力繃帶或穿彈力襪。避免用力排便，以防血栓脫落致肺栓塞開(kāi)始起床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度壓迫淺靜脈，以增加靜脈回流量以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水

7、腫發(fā)展?？鼓委熿罹壑委煟ǖ头肿佑倚囚?fù)方丹參、阿司匹林、潘生?。┤芩ǒ煼ò踩邢藿槿胫委熓中g(shù)治療（放置濾網(wǎng)）DVT的治療藥物治療DVT肝素防止血栓進(jìn)行性增加，APTT時(shí)間是正常的2~3倍，可以減少凝血因子耗竭。華法林孕前停用（防止引起流產(chǎn)、致畸），肝素替代。可皮下注射低分子肝素鈉q4h，可重復(fù)使用4次孕婦出現(xiàn)DIC、羊水栓塞等凝血功能障礙時(shí)，也可使用低分子肝素鈉肺栓塞的臨床表現(xiàn)70-95%肺栓塞的栓子來(lái)自下肢深靜脈血栓近40%的有深靜脈血栓形成的無(wú)癥狀患者伴有肺栓塞來(lái)自盆腔深靜脈的婦女常無(wú)癥狀，直至肺栓塞癥狀的發(fā)生少數(shù)栓子來(lái)自右心或其他部位。肺