附表十二外國發(fā)行人私募有價證券上柜同意函申請書

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1、附表十二外國發(fā)行人私募有價證券上櫃同意函申請書受文者：財(cái)團(tuán)法人中華民國證券櫃檯買賣中心主　旨：本公司私募之有價證券，業(yè)經(jīng)證券交易法第43條之8限制轉(zhuǎn)讓期滿，擬於奉準(zhǔn)公開發(fā)行後向　貴中心申請為櫃檯買賣，茲依　貴中心外國有價證券櫃檯買賣有價證券審查準(zhǔn)則第30條第3項(xiàng)及第4項(xiàng)規(guī)定，檢具相關(guān)文件向貴中心申請核發(fā)同意函，敬請　查核辦理。公司名稱(中文)股票代碼產(chǎn)業(yè)類別公司名稱(英文)公司國籍(註冊地)負(fù)責(zé)人申請上櫃股票種類每股金額（元）發(fā)行股數(shù)（股）發(fā)行總額（元）普通股特別股合計(jì)申請日期　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　　日附件一、申請公司最近期及最近二

2、個會計(jì)年度經(jīng)會計(jì)師查核簽證或核閱之財(cái)務(wù)報(bào)告一份（審查期間跨越證券交易法第三十六條規(guī)定期中財(cái)務(wù)報(bào)告檢送期限者，應(yīng)加送申請年度最近期提報(bào)董事會及經(jīng)會計(jì)師核閱之財(cái)務(wù)報(bào)告，審查期間跨越申請年度者，應(yīng)加送申請年度自結(jié)四大財(cái)務(wù)報(bào)表）。二、經(jīng)董事會或股東會決議私募有價證券上櫃之議事錄影本一份。三、推薦證券商填製之「外國有價證券櫃檯買賣有價證券審查準(zhǔn)則第9條第1項(xiàng)第1、3、4及7款情事審查表」一份。四、申請公司全體董事、監(jiān)察人持有記名式股份總額情形說明表一份。五、私募有價證券所得資金之運(yùn)用情形及計(jì)畫執(zhí)行進(jìn)度說明表一份。六、申請公司就本申請書及其附件所載事項(xiàng)無虛偽、隱匿之聲明

3、書一份。七、私募股票採無實(shí)體發(fā)行之登錄證明文件或無實(shí)體發(fā)行之承諾書一份。八、推薦證券商填製之「上櫃公司募集與發(fā)行有價證券申報(bào)案件檢查表」1份。九、其他必要之證明文件或資料?！　　　　　　　∩暾埞救汗煞萦邢薰尽　　　　　　　　≡V訟及非訴訟代理人姓名：　　　　　　　　　訴訟及非訴訟代理人地址：　　　　　　　　　訴訟及非訴訟代理人電話：訴訟及非訴訟代理人傳真：　　　　　　　　　訴訟及非訴訟代理人Email:說　明︰本櫃檯買賣申請書（不含附件部份），經(jīng)財(cái)團(tuán)法人中華民國證券櫃檯買賣中心核備生效，並作上櫃契約之一部份?！⌒抻喨掌冢?04年11月18日