外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理

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1、第三章外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：能描述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的概念能列出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證理解：能闡明營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)及能量需要的計(jì)算方法能概括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)制劑、給予途徑和方法運(yùn)用：能運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理主要內(nèi)容概述外科病人的代謝變化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)概述外科病人的代謝變化手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的應(yīng)激?神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)?交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮?分解代謝?合成代謝?物質(zhì)代謝變化糖異生?蛋白質(zhì)分解?脂肪分解?胰島素抵抗（insulinresistance）概述營(yíng)養(yǎng)

2、狀態(tài)的評(píng)定與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查健康史人體測(cè)量體重近期體重變化（√）體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI）三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)內(nèi)臟蛋白：血清清蛋白(白蛋白)、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白氮平衡免疫指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)概述營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmus）低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良（kwashiorkor）混合型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmickwashiorkor）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（nutritionalriskscreeningtool2002,NRS2002）概述營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）靜息能量消耗（re

3、stingenergyexpenditure,REE）實(shí)際能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE）簡(jiǎn)易估算：基本需要量為25~30kcal/(kg·d)正常和分解狀態(tài)下三大物質(zhì)供能比例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原則：凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：符合生理、促進(jìn)腸功能、安全、經(jīng)濟(jì)適應(yīng)證禁忌證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以整蛋白為主的制劑以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑經(jīng)鼻胃管或胃造口經(jīng)鼻腸管或空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式按時(shí)分次給予間隙重力滴注連續(xù)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（四）護(hù)理評(píng)估健康史疾病和相關(guān)因素既往史

4、身體狀況局部全身輔助檢查心理-社會(huì)狀況腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題有誤吸的危險(xiǎn)與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識(shí)和體位等有關(guān)。有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn)與不能經(jīng)口攝食、管飼、病人不耐受等有關(guān)。有黏膜、皮膚受損的危險(xiǎn)與留置喂養(yǎng)管有關(guān)。潛在并發(fā)癥感染腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（六）護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸管道護(hù)理固定，確定導(dǎo)管位置合適的體位30°～45°半臥位及時(shí)評(píng)估胃內(nèi)殘留量100～150ml觀察病情腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（六）護(hù)理措施2.提高胃腸道耐受性觀察：傾聽(tīng)病人主訴，胃腸道不耐受癥狀輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度及溫度；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)用輸注泵防止?fàn)I養(yǎng)液污染：現(xiàn)配現(xiàn)用支持治療：糾正低蛋白血癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（六）護(hù)

5、理措施3．避免黏膜和皮膚損傷4．感染性并發(fā)癥的護(hù)理吸入性肺炎急性腹膜炎：加強(qiáng)觀察、合理應(yīng)用抗生素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（六）護(hù)理措施5．其他護(hù)理措施保持喂養(yǎng)管通暢代謝及效果監(jiān)測(cè)：血糖、液體量、電解質(zhì)、肝腎功能、內(nèi)臟蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（六）護(hù)理措施6.健康教育必要性和重要性，降低自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)循序漸進(jìn)，恢復(fù)經(jīng)口飲食出院指導(dǎo)，掌握自我護(hù)理方法腸外營(yíng)養(yǎng)全腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式適應(yīng)證禁忌證腸外營(yíng)養(yǎng)（一）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖4~5g/(kg·d)糖和脂肪雙能量脂肪乳劑1~2g/(kg·d)MCT/LCT氨基酸0.8～1.0

6、g/(kg·d)平衡氨基酸溶液電解質(zhì)維生素微量元素腸外營(yíng)養(yǎng)（二）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑經(jīng)周?chē)o脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（peripheralparenteralnutrition,PPN）經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（centralparenteralnutrition,CPN）經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）腸外營(yíng)養(yǎng)（三）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法持續(xù)輸注法全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）優(yōu)點(diǎn)單瓶輸注腸外營(yíng)養(yǎng)（四）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題潛在并發(fā)癥氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位

7、、感染、糖代謝紊亂、肝功能異常、血栓性靜脈炎等腸外營(yíng)養(yǎng)（五）護(hù)理措施1.合理輸注，維持體液平衡合理安排輸液順序和控制輸注速度：TNA輸注不超過(guò)200ml/h觀察和記錄：液體出入量；水、電解質(zhì)、酸堿平衡腸外營(yíng)養(yǎng)（五）護(hù)理措施2.定期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)PN效果3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥；腸源性感染糖代謝紊亂：高血糖和高滲性非酮性昏迷肝功能異常血栓性靜脈炎指標(biāo)？腸外營(yíng)養(yǎng)（五）護(hù)理措施4.健康教育PN相關(guān)知識(shí)：不能自行調(diào)節(jié)速度；留置靜脈導(dǎo)管防止脫出盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出院飲食指導(dǎo)