肝門膽管癌病人的圍手術(shù)期護(hù)理ppt

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1、肝門部膽管癌病人的圍手術(shù)期護(hù)理?xiàng)钷比A概念肝門部膽管癌(hilarcholangiocarcinoma，HCCA）,是指累及膽囊管開口及以上的上1／3的肝外膽管，并常擴(kuò)展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的癌，是肝外膽管癌的主要類型，以迅速進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸及肝臟腫大為主要臨床表現(xiàn)。病因：尚不明確，但大量研究表明與膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、慢性炎性腸病、膽管空腸吻合術(shù)后及肝吸蟲等有關(guān)，還與乙肝、丙肝等有關(guān)。病理分型：乳頭狀癌、結(jié)節(jié)狀癌、彌漫性癌臨床特征：HCCA起病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀。臨床上常以無痛性黃疸作為HCCA的首選癥狀，以患者出現(xiàn)黃疸的時(shí)間作為疾病

2、開始的時(shí)間，但實(shí)際上在黃疸出現(xiàn)之前，患者常有一段時(shí)間非特異性的上消化道癥狀而被誤診為“慢性胃炎”、“慢性膽囊炎”及“黃疸型肝炎”等.臨床表現(xiàn)1黃疸：大部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的黃疸，尿色變黃，大便顏色呈灰白或白陶土色。2腹痛:表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、隱痛、脹痛或絞痛，可向腰背部放射，常伴皮膚瘙癢、惡心、厭食、消瘦乏力等癥狀；合并感染時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎的臨床表現(xiàn)。3膽囊改變：腫瘤發(fā)生在膽囊以下膽管時(shí)，?？捎|及腫大的膽囊，Murphy征可呈陰性，當(dāng)腫瘤發(fā)生在膽囊以上膽管和肝門部膽管時(shí)，膽囊常縮小而不能觸及。4肝大：部分病人可出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬，有觸痛或叩痛，晚期病人可在上腹部觸及腫塊，可伴

3、有腹水和下肢水腫。5.皮膚瘙癢:可出現(xiàn)在黃疸出現(xiàn)的前或后，也可伴隨其他癥狀如心動(dòng)過速、出血傾向、精神萎頓、乏力和脂肪瀉、腹脹等，皮膚瘙癢是因血液中膽紅素含量增高，刺激皮膚末稍神經(jīng)而致。輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查：主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸的肝功能異常，如膽紅素和堿性磷酸酶的增高等。2.B超是診斷肝門部膽管癌的首選方法3.CT掃描的圖像比較清晰，增強(qiáng)掃描可使組織結(jié)構(gòu)更為清楚。4.磁共振成像(MRI)及磁共振膽胰管成像(MRCP)MRI能顯示肝門部軟組織陰影及肝實(shí)質(zhì)的改變，結(jié)合CT能明顯提高肝門部膽管癌確診率，并能在不同方位顯示血管受累情況。5.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影或引流(PTCD)、內(nèi)鏡鼻膽

4、管造影或引流(ENBD)病例患者張依云女62歲反復(fù)右上腹脹痛，皮膚眼白發(fā)黃3天，門診擬“膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石”收住入院。入院時(shí)T:36.3/度，P：62次/分R：18次分BP：136/80mmh。查體：神志清，皮膚黏膜黃染，腹軟，墨菲氏征陰性，無壓痛及反跳痛。2011年10月5日我院MRCP示：膽道高位梗阻伴肝門部軟組織影灶，考慮肝門膽管癌可能。入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，予護(hù)肝，營養(yǎng)等對(duì)癥治療，于2011年10月17日在全麻下行“肝門部膽管癌切除術(shù)”，術(shù)后診斷為：肝門部膽管癌，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)，于10月18日轉(zhuǎn)回我科，帶回腹腔引流管2根吸出血性液體共約30ml,T管引流出褐色膽汁，胃

5、管吸出黃綠色液體約15ml,頸穿留置一條，PCA止痛泵2ml/h注入，留置導(dǎo)尿通暢，尿色清，醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)血氧飽和度監(jiān)測，測血糖Q8h,抗炎、補(bǔ)液、護(hù)胃、護(hù)肝、營養(yǎng)、霧化吸入等治療。10月18日17:00BP92/50mhg,血壓偏低，予暫時(shí)夾閉止痛泵，測中心靜脈壓Q4h,羥乙基淀粉酶500mlivgttst!CVP波動(dòng)在5.5-14cmH2O,血壓波動(dòng)在收縮壓92-131mmgh,舒張壓51-63mmgh。10月19日，予停留置導(dǎo)尿，停止痛泵10月20日，予停心電監(jiān)護(hù)，停測CVP，改測血壓脈搏Bid10月21日，改二級(jí)護(hù)理，停胃管10月22日，改流質(zhì)，停測

6、血糖，肛門已排氣，有氣喘現(xiàn)象，胸部B超示：雙側(cè)胸腔積液，行胸腔穿刺術(shù)，引流出血性液體約580ml，于23日拔除胸管。24日右側(cè)胸腔穿刺，引流出血性液體約300ml，胸悶緩解現(xiàn)患者精神好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，ADL評(píng)定3級(jí)，生命體征平穩(wěn)，呼吸19次/分，T管引流出黃色膽汁，腹腔引流管引流出血性液體，留置導(dǎo)尿通暢，尿色略深。術(shù)前主要護(hù)理診斷疼痛：與膽汁刺激，炎癥有關(guān)。焦慮：與環(huán)境不適應(yīng)、診斷未明、預(yù)后不清、經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；與癌腫引起體質(zhì)消耗、胃腸功能紊亂等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽色素沉著刺激皮膚、凝血機(jī)制障礙有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）等

7、檢查知識(shí)及對(duì)手術(shù)疾病的相關(guān)知識(shí)。自我形象紊亂：與黃疸影響患者外表及自信心有關(guān)術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：觀察了解病人及家屬對(duì)手術(shù)的心理反應(yīng)，根據(jù)具體情況給予詳細(xì)解釋，說明手術(shù)的重要性及必要性，以消除患者的思想顧慮，使其配合手術(shù)治療改善營養(yǎng)：應(yīng)注意進(jìn)食低脂、高糖、高蛋白維生素的飲食，可適當(dāng)從靜脈補(bǔ)給新鮮血和白蛋白、氨基酸等，保持正氨平衡。必要時(shí)行深靜脈高營養(yǎng)療法黃疸的護(hù)理：黃疸是由于膽汁排泄不暢或并發(fā)感染所致，患者均有不同程度的黃疽。嚴(yán)重黃疽會(huì)引起全身瘙癢，病人常用力搔抓，易造成皮膚損傷，特