鼻咽癌放療后病例討論

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1、臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生病例討論記錄表時(shí)間2014-10-11地點(diǎn)五官科主持人討論病例病人姓名陳發(fā)強(qiáng)性別男年齡33歲住院號(hào)285419疾病診斷鼻咽癌放療后參加人員簽名學(xué)生發(fā)言記錄:大家好！今天我們討論的病歷是鼻咽癌放療后?；颊撸宏惏l(fā)強(qiáng)，男，33歲。下面請(qǐng)介紹病情。：病情介紹患者陳發(fā)強(qiáng)于入院前3年余在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院明確診斷“鼻咽癌”后在福建省腫瘤醫(yī)院行放射治療。治療后2個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭痛伴張口受限、左側(cè)耳鳴。進(jìn)食返流，頸部不適、僵硬感，鼻腔流膿涕、異臭味。無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)鼻塞，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)吞咽及呼吸困難，

2、無(wú)腰酸、關(guān)節(jié)痛，無(wú)眩暈?；颊咦曰疾≈寥朐呵岸啻螣o(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)口內(nèi)、鼻腔出血，就診我院，考慮鼻咽部、右鼻腔出血，予鼻腔填塞等對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)（詳見(jiàn)既往住院病歷）但易反復(fù)。入院前1小時(shí)患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)反復(fù)右側(cè)鼻腔出血，量約150ml，可自行緩解。為進(jìn)一步治療就診我院，擬“鼻出血，鼻咽癌放療”收入院。發(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重、體力無(wú)明顯改變。入院查體：呼吸急促，舌腭弓、咽腭弓稍充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)明顯腫大，未見(jiàn)明顯分泌物積聚，咽后壁及舌根部淋巴濾泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎癥性充血

3、，鼻咽部未見(jiàn)明顯新生物，鼻咽頂后壁可見(jiàn)一潰瘍病灶，約3cm×2cm，表面可見(jiàn)結(jié)痂，表面無(wú)明顯滲血。入院后予吸除血凝塊、吸氧等對(duì)癥治療，但病情仍較重。?？魄闆r：耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿液，鼓膜穿孔，音叉檢查示雙耳聽(tīng)力下降。鼻：鼻外觀無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)糜爛，鼻中隔稍偏曲，右側(cè)鼻腔可見(jiàn)血痂附著，未見(jiàn)明顯滲血病灶，左側(cè)鼻腔中鼻道未見(jiàn)滲血，鼻中隔粘膜未見(jiàn)明顯糜爛，雙側(cè)下鼻甲無(wú)肥大，未見(jiàn)新生物，雙側(cè)面頰、內(nèi)眥、眉根無(wú)紅腫、壓痛。咽：舌腭弓、咽腭弓稍充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)明顯腫大，未見(jiàn)明顯分泌物積聚，咽后壁及舌根部淋巴濾泡增生；口

4、咽、喉咽部粘膜呈慢性炎癥性充血，鼻咽部未見(jiàn)明顯新生物，鼻咽頂后壁可見(jiàn)一潰瘍病灶，約3cm×2cm，表面可見(jiàn)結(jié)痂，表面無(wú)明顯滲血。喉：會(huì)厭無(wú)充血，杓會(huì)厭襞無(wú)充血、腫脹；室?guī)o(wú)肥厚；雙側(cè)聲帶未見(jiàn)新生物，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常；喉前庭、喉室、聲門下區(qū)未見(jiàn)新生物。輔助檢查建議患者進(jìn)一步行胸部拍片、氣管切開(kāi)等對(duì)癥治療，但患者及家屬拒絕，所以暫缺。診療計(jì)劃1、按鼻科常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食。2、查三大常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等檢查。3、予以輸液補(bǔ)充血容。4、繼續(xù)觀察，若右鼻腔填塞再出血，可予以右側(cè)鼻腔填塞治療過(guò)程及護(hù)理過(guò)程：1、長(zhǎng)

5、期治療：從2014-10-04起給予中長(zhǎng)鏈脂肪乳250ml靜滴、5%葡萄糖針500ml加脂溶性維生素（11）針靜滴，葡萄糖氯化鈉針500ml加維生素C（0.5g）針靜滴，葡萄糖氯化鈉針500ml靜滴。2、臨時(shí)治療：2014-10-0410:34給予芬太尼透皮貼劑（外用），2014-10-0415:40給予雙黃連含片24g(口含)，2014-10-1622:55給予卡絡(luò)磺鈉氯化鈉針80mg:100ml靜滴。3、護(hù)理過(guò)程：2014-10-02患者血壓低,報(bào)告主治醫(yī)生謝壯志,遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察;患者鼻腔無(wú)活動(dòng)性出血,仍予Ⅰ

6、級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、中心吸氧、流質(zhì)飲食等護(hù)理,床旁備吸痰盤及電動(dòng)吸痰器。全身受壓處皮膚清潔干燥。指導(dǎo)患者用3%硼酸洗液漱口,保持口腔清.2014-10-0400:00患者訴背部疼痛,不能忍受,報(bào)告值班醫(yī)生李建美,遵醫(yī)囑予芬太尼透皮貼劑2.5mg腹部敷貼，于01:00患者訴疼痛稍緩解,報(bào)告值班醫(yī)生李建美,遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。2014-10-0622:00患者吐鮮紅色血10ml,報(bào)告醫(yī)生謝壯志,予吸出鮮紅色血塊10ml,遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧,心電監(jiān)護(hù)示竇性心律,律齊。2014-10-0622：05患者鼻腔無(wú)再出血。201

7、4-10-0710:00患者訴:喉部疼痛,可忍受,報(bào)告主治醫(yī)生謝壯志,遵醫(yī)囑予雙黃連含片口服。2014-10-0712:00遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù)、吸氧。2014-10-0922:05患者口腔內(nèi)吐出鮮紅色血液約100ml,報(bào)告主治醫(yī)生謝壯志,予吸痰,吸出暗紅色血凝塊,約50ml,遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù),吸氧、止血等藥物治療。患者取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,床旁備吸痰盤。囑其將口腔內(nèi)滲血輕輕吐出,保持口腔清潔。心電監(jiān)護(hù)示:竇性心動(dòng)過(guò)速。患者呼吸快、心率快、血氧飽和度低,遵醫(yī)囑予繼續(xù)觀察。2014-10-1000

8、:00患者神志清楚,鼻腔無(wú)出血,仍予Ⅰ級(jí)護(hù)理,心電監(jiān)護(hù)、吸氧,床旁備吸痰盤及電動(dòng)吸痰器。淺靜脈置管在位通暢,全身受壓處皮膚清潔干燥,指導(dǎo)患者用3%硼酸洗液漱口,保持口腔清潔,預(yù)防感染。患者心率快,報(bào)告主治醫(yī)生謝壯志,遵醫(yī)囑予繼續(xù)觀察。2014-10-1011:00遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)、吸氧,繼續(xù)予Ⅰ級(jí)護(hù)理等處理,指導(dǎo)患者取半臥位。（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史（1）一般情況：男，3