輻射安全許可證延續(xù)申請表

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1、輻射安全許可證延續(xù)申請表申請文號：受理編號：批準(zhǔn)文號：環(huán)輻審[]號單位名稱(蓋章)地址法定代表人電話證件類型號碼種類和范圍證書編號有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話附件輻射安全許可證正、副本監(jiān)測報(bào)告許可證有效期內(nèi)的輻射安全防護(hù)工作總結(jié)其他環(huán)保部門意見:□同意延續(xù)□不同意延續(xù)（另附理由）(蓋章)經(jīng)辦人：日期：填表說明：1.本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2.監(jiān)測報(bào)告包括個人劑量監(jiān)測和輻射環(huán)境監(jiān)測。監(jiān)測儀器、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表序號儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備注輻射防護(hù)用品名稱數(shù)量名稱數(shù)量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風(fēng)個人劑量計(jì)輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專

2、/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人姓名電話聯(lián)系人姓名電話手機(jī)傳真Email序號管理人員姓名性別專業(yè)職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人成員輻射工作人員登記表序號姓名性別出生日期證件類型號碼工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)時間培訓(xùn)證號備注輻射安全管理制度制訂及落實(shí)情況表法規(guī)規(guī)定的制度條款是否制定責(zé)任人落實(shí)情況說明臺賬管理制度是□/否□健全的操作規(guī)程是□/否□崗位職責(zé)是□/否□輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度是□/否□設(shè)備檢修維護(hù)制度是□/否□放射性同位素使用登記制度是□/否□人員培訓(xùn)計(jì)劃是□/否□監(jiān)測方案是□/否□完善的輻射事故應(yīng)急措施是□/否□其他：是□/否□限期整改和行政處罰情況表限期整改/

3、行政處罰整改/處罰日期整改/處罰要求落實(shí)情況落實(shí)日期輻射事故（件）應(yīng)急處置及處理情況表輻射事故（件）發(fā)生日期輻射事故（件）發(fā)生原因及過程描述輻射事故（件）處理過程描述輻射事故（件）處理結(jié)果描述