宮頸手術(shù)治療手術(shù)方法的選擇

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1、頸椎病外科治療中手術(shù)方式選擇孫宇北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科100083?目前頸椎病的手術(shù)根據(jù)入路分為前路和后路。前路手術(shù)的目的是徹底解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫、穩(wěn)定頸椎。后路手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管、解除脊髓的壓迫。從手術(shù)術(shù)式選擇的角度可以把頸椎病分為兩大類：（1）脊髓多節(jié)段受壓（三個(gè)或三個(gè)以上節(jié)段），尤其是MRI上顯示脊髓腹背側(cè)均受壓者，如發(fā)育性和退變性頸椎管狹窄、OPLL，應(yīng)當(dāng)采用后路椎板成形術(shù)（雙開門、單開門）。（2）脊髓單節(jié)段或二個(gè)節(jié)段受壓而椎管比值等于或大于075者、頸椎后凸畸形或有明顯不穩(wěn)定者，采用前

2、路減壓、椎體間植骨融合術(shù)。對(duì)于伴有局限性椎管狹窄的脊髓型頸椎病、局限性后縱韌帶骨化應(yīng)采用椎體次全切除術(shù)。實(shí)踐證明，脊髓型頸椎病合并發(fā)育性頸椎管狹窄者如果采取前路減壓，往往出現(xiàn)減壓范圍不夠、減壓不徹底、容易復(fù)發(fā)或甚至無效等現(xiàn)象。因此，術(shù)前仔細(xì)閱片，確定是否存在發(fā)育性頸椎管狹窄，選擇合理術(shù)式，是提高手術(shù)療效的重要因素。一、前路手術(shù)術(shù)式以及適應(yīng)癥1椎間盤切除+椎體間植骨融合術(shù)這是頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，包括切除病變節(jié)段的椎間盤組織和上、下軟骨板、突入椎管的髓核組織和后骨刺、椎體間植骨重建椎體間穩(wěn)定性。后縱韌帶不

3、要求常規(guī)切除，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分析術(shù)前MRI影像學(xué)資料，如果判斷有后縱韌帶肥厚或者有游離的髓核組織突破后縱韌帶進(jìn)入椎管，則應(yīng)當(dāng)切除肥厚的后縱韌帶或者切開后縱韌帶取出游離的髓核組織，做到徹底減壓。傳統(tǒng)的植骨材料為自體髂骨（三面皮質(zhì)骨）。也可以使用人工植骨材料，例如同種異體骨、人工骨（包括珊瑚、羥基磷灰石、硫酸鈣、磷酸鈣等）。使用鈦板內(nèi)固定具有維持和恢復(fù)椎間隙高度、維持植骨塊位置、提高融合率等優(yōu)點(diǎn)。目前國內(nèi)外使用的鈦板分為限制型和非限制型二類系統(tǒng)。屬于限制型鈦板包括：AO產(chǎn)品CSLP、樞法模產(chǎn)品Orion、史賽克

4、產(chǎn)品Reflex、強(qiáng)生產(chǎn)品Codman和貝朗產(chǎn)品Caspar。非限制型鈦板包括AO產(chǎn)品CSLP-VA、樞法模產(chǎn)品Zephir、強(qiáng)生產(chǎn)品Slimlock和貝朗產(chǎn)品ABC。限制型鈦板系統(tǒng)由于螺釘和鈦板之間為完全剛性鎖定，螺釘和鈦板形成了一個(gè)完整的剛性結(jié)構(gòu)，可以達(dá)到上、下位椎體和植骨塊之間的完全穩(wěn)定，最適合于頸椎外傷以及有明顯節(jié)段性不穩(wěn)定情況下使用。但是當(dāng)植骨界面因?yàn)榻缑嫖斩霈F(xiàn)高度降低時(shí)，由于螺釘和鈦板是一個(gè)完整的剛性結(jié)構(gòu)，因此可以出現(xiàn)植骨界面的應(yīng)力遮擋而影響骨性融合效果。非限制型鈦板系統(tǒng)由于允許螺釘和

5、鈦板之間有一定的角度和平行移動(dòng)，因此當(dāng)發(fā)生植骨界面吸收時(shí)，螺釘和鈦板之間的角度和位置可以隨著椎間隙高度的降低而輕微變化，從而避免出現(xiàn)植骨界面的應(yīng)力遮擋而影響骨性融合效果，最適合于頸椎病手術(shù)。另外，近年來出現(xiàn)的椎間融合器（Cage）具有提高植骨融合率、維持和恢復(fù)椎間隙高度等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)形態(tài)Cage可以分為圓柱形和矩形二類，圓柱形Cage由于對(duì)終板有明顯的切割作用，植入后很容易發(fā)生Cage下沉，導(dǎo)致椎間隙塌陷，因此近年來已經(jīng)很少應(yīng)用。矩形Cage由于不存在終板切割作用，因此幾年來得到廣泛應(yīng)用。一般來講，單節(jié)

6、段或雙節(jié)段融合不需要同時(shí)使用鈦板，但是如果同時(shí)合并使用鈦板固定，則固定更加牢固，理論上術(shù)后不需要任何外固定。如果實(shí)施三個(gè)或三個(gè)以上節(jié)段的融合，尤其是進(jìn)行后凸矯正時(shí)，則必須加以鈦板固定。Cage的材質(zhì)分為鈦合金和聚醚醚酮（PEEK）二類，后者為X線可透光性、而且彈性模量更接近骨組織，因此近年來應(yīng)用更為廣泛。椎間盤切除+椎體間植骨融合術(shù)的適應(yīng)癥為：（1）由于椎間盤突出、后骨贅等壓迫神經(jīng)根或脊髓導(dǎo)致的神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎?。唬?）由于椎間盤退變?cè)斐晒?jié)段性不穩(wěn)定導(dǎo)致的交感型頸椎病和椎動(dòng)脈型頸椎?。唬?）

7、由于椎間盤退變?cè)斐傻念i椎退變性后凸畸形，導(dǎo)致脊髓腹側(cè)受壓的脊髓型頸椎病，需要校正后凸畸形者。2椎間盤切除+椎體次全切除術(shù)+椎體間大塊植骨融合術(shù)此術(shù)式為前一種術(shù)式的擴(kuò)展，切除范圍包括上、下節(jié)段的椎間盤、后骨贅以及中間的椎體，再行椎體間植骨重建穩(wěn)定性，最后實(shí)施鈦板內(nèi)固定。植骨可以選用自體髂骨（三面皮質(zhì)骨）、自體腓骨。近年來多數(shù)學(xué)者采用鈦網(wǎng)（籠）內(nèi)填自體松質(zhì)骨（一般是切除的椎體）或者同種異體骨，來代替自體髂骨，也取得了很好的融合效果。手術(shù)適應(yīng)癥：（1）由于嚴(yán)重的后骨贅造成節(jié)段性退變性椎管狹窄，壓迫脊髓導(dǎo)致

8、的脊髓型頸椎??；（2）孤立型后縱韌帶骨化導(dǎo)致脊髓局部受壓。（3）嚴(yán)重的節(jié)段性退變性椎管狹窄合并退變性后凸，需要減壓同時(shí)校正后凸畸形者。椎體次全切除術(shù)的手術(shù)節(jié)段可以包括一個(gè)椎體或者二個(gè)椎體，但是如果切除更多的椎體，雖然從減壓的角度來講，可以較好地解除脊髓腹側(cè)的壓迫，但是頸椎運(yùn)動(dòng)功能卻可以因此而受到嚴(yán)重?fù)p害，所以必須慎重。3椎間盤切除+人工椎間盤置換術(shù)這是近年來開始應(yīng)用的一種新型手術(shù)。其目的是切除病變的椎間盤后，植入可以活動(dòng)的人工椎間盤來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的椎體間植