上消化道出血的治療

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1、上消化道出血的治療張安忠山東省立醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)容概念與臨床表現(xiàn)上消化道出血的藥物治療上消化道出血的內(nèi)鏡治療上消化道出血的血管介入治療上消化道出血的手術(shù)治療指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道出血定義病因(一)消化性潰瘍(二)急性胃粘膜病變和應(yīng)激性潰瘍(三)食管胃底靜脈曲張(四)腫瘤(五)其他上消化道和全身性疾病臨床表現(xiàn)(一)嘔血和黑便嘔血和黑便的特點(diǎn)(二)失血性周圍循環(huán)衰竭其程度與出血量和速度有關(guān)失血性休克有哪些癥狀和體征(三)發(fā)熱多不超過38.5℃，可3－5天(四)氮質(zhì)血癥血中尿素氮升高嘔血病變在幽門以上，一次出血量多，或出血量雖不多，但出血速度快

2、，或病變在幽門以下但短時間出血量較大反流入胃嘔血顏色量多、停留時間短—鮮紅量少、停留時間長—暗紅黑便病變在幽門以下，或病變在幽門以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快顏色腸道運(yùn)行快停留時間不長—紫紅色或暗紅色停留時間長，經(jīng)腸道細(xì)菌作用變成硫化物—黑色粘稠發(fā)亮柏油樣是否有消化道出血所有黑便都是消化道出血？沒有黑便或嘔血就一定沒有消化道出血嗎？嘔血：一定是上消化道出血黑便：上消化道出血可能性大血便：下消化道出血可能性大是嘔血還是咯血？出血量估計>5-10ml糞便愈創(chuàng)木試驗(+)(大便隱血)>60-100ml黑糞>250-300ml嘔血<400m

3、l可代償無癥狀700-800ml全身乏力、眩暈口渴、畏寒、血壓下降1500ml以上出血性休克、煩躁不安、意識不清、面色蒼白、四肢濕冷、口渴冷汗、血壓下降(收<10.7Kpa,80mmHg)，脈壓<4Kpa(30mmHg)脈博細(xì)數(shù)(>120次/min)內(nèi)容概念與臨床表現(xiàn)上消化道出血的藥物治療上消化道出血的內(nèi)鏡治療上消化道出血的血管介入治療上消化道出血的手術(shù)治療上消化道出血的治療(一)綜合治療措施:吸氧、保持呼吸道通暢禁食：大量嘔血和門脈高壓并上消化道出血者，應(yīng)嚴(yán)格禁食，直到出血停止，逐漸進(jìn)流質(zhì)-半流質(zhì)飲食-軟的普通飲食。建立靜脈通道,盡快補(bǔ)充血容量:首選

4、晶體、平衡鹽液、706代血漿、低分子右旋糖酐。出血量大者需要膠體如血漿、白蛋白等。血色素<70ｇ/Ｌ,收縮壓<10.7～12.0ｋＰａ為輸血的指征。門脈高壓并上消化道出血者，在保證有效血容量的情況下，輸液量不宜太多，以免升高門脈壓力，不利止血制酸藥物胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源凝血系統(tǒng),抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集,并可破壞血凝塊。抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)ｐＨ值,能部分恢復(fù)血小板功能,使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行,使胃蛋白酶失活,穩(wěn)定已形成的血栓。因血小板的凝聚,在ｐＨ>6.0時才能發(fā)揮作用,ｐＨ<5.0則對新形成的凝血塊會較迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治療

5、使胃內(nèi)ｐＨ值達(dá)到5以上,是促進(jìn)凝血的有力措施。胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下止血反應(yīng)異常pH6.0以下血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纖維蛋白血栓溶解沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對血小板聚集率的影響不同pH下血小板的聚集率(FromgreenFW,etal,1978)在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強(qiáng)血小板解聚**胃蛋白酶對照將胃內(nèi)pH僅提高到4以上仍不夠理想沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對胃粘膜出血時間(GM

6、BT)的影響pH1－4之間有兩個最適pH，可溶解纖維蛋白血栓pH=4時活性明顯降低pH>6時活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pHpH與人胃蛋白酶活性抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效制酸劑在急性上消化道出血中的應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑H2受體阻滯劑早期、維持保持胃內(nèi)pH>4.0GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平奧美拉唑抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理壁細(xì)胞H2受

7、體拮抗劑阻止組胺與H2受體相結(jié)合,使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。急性期及禁食期應(yīng)靜滴,使胃液酸度持續(xù)降低,給藥24～48小時直到出血停止或允許口服為止。常用西米替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替?。ㄐ欧ǘ?、高舒達(dá)）等西米替丁可透過血腦屏障,干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動,少數(shù)可有精神障礙,因此有肝性腦病者禁用。H2受體拮抗劑的療效比較法莫替丁是第三代Ｈ2受體拮抗劑,抑制胃酸分泌的能力較雷尼替丁強(qiáng)7.5倍,較西米替丁強(qiáng)40倍。法莫替丁作用時間長,每12ｈ給藥1次,能夠持續(xù)有效抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)ｐＨ值質(zhì)子泵抑制劑(ＰＰＩ)與胃壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)Ｈ+Ｋ+ＡＴＰ酶不可逆結(jié)合,從而

8、阻滯胃酸的最后分泌過程,ＰＰＩ抑酸強(qiáng)度高于Ｈ2受體拮抗劑目前最強(qiáng)大的抑制胃酸作用的藥物。PPI