120出診院前急救病歷書(shū)寫(xiě)

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1、第13頁(yè)共13頁(yè)-13120院前急救病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范《院前急救病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》制訂必須符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求。院前急救病歷是集病案實(shí)錄，救治承載，告知簽字，法律憑證，統(tǒng)計(jì)歸類(lèi)、特殊情況記載等于一身的實(shí)時(shí)記錄。第一章基本要求第一條院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄。第二條院前急救病歷書(shū)寫(xiě)是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場(chǎng)救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條院前急救病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)

2、范且重點(diǎn)突出。第四條院前急救病歷一式兩份，書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色、黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)。第五條院前急救病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。第六條院前急救病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，第13頁(yè)共13頁(yè)-13文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、除等方法掩蓋或除去原來(lái)的字跡。第七條院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前完成院前急救病歷

3、并上交。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)的工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員在審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持記錄清楚、可辨。第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條第13頁(yè)共13頁(yè)-13對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊治療、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字

4、；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄，患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二章院前急救病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容第十一條院前急救病案組成（一）一般項(xiàng)目（包括醫(yī)院名稱(chēng)和急救站編號(hào)、病案書(shū)寫(xiě)日期、病案編號(hào)、五類(lèi)時(shí)間、姓名、性別、年齡、救治地點(diǎn)、身份、民族、國(guó)籍、

5、現(xiàn)場(chǎng)地點(diǎn)、呼救原因、送往地點(diǎn)、患方配合、聯(lián)系人及電話(huà)）、病史提供人。（二）病案表格（包括疾病類(lèi)型、病情、救治結(jié)果）。（三）病歷記錄（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、體格檢查及創(chuàng)傷評(píng)分、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施、醫(yī)護(hù)簽名和日期時(shí)間）。（四）知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。（五）其它：病歷續(xù)頁(yè)等。第十二條院前急救病歷書(shū)寫(xiě)范圍（一）凡到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)到患者本人，一律要求填寫(xiě)院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。（二）如為聯(lián)動(dòng)待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，該次出診任務(wù)中止，可不填寫(xiě)院前急救病歷。第13頁(yè)共13頁(yè)

6、-13（三）中途聯(lián)系患者或到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)患者本人，退車(chē)者可不填寫(xiě)院前急救病歷。第十三條院前急救病歷基本要求（一）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和通用的外文縮寫(xiě)，語(yǔ)句中的數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。（二）病歷各項(xiàng)不能為空，如無(wú)法獲得，在該項(xiàng)中書(shū)寫(xiě)如不詳、未查、拒查、拒告知等。（三）病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第十四條一般項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容（一）醫(yī)院名稱(chēng)要求注明全稱(chēng)，中文書(shū)寫(xiě)。病案編號(hào)：急救站編號(hào)-年月

7、號(hào)-病歷流水號(hào)（在去年病歷位數(shù)前加一位零）。如00－200806－0789（二）各項(xiàng)時(shí)間1、來(lái)電時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、到達(dá)病人身邊時(shí)間、離現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、返院（轉(zhuǎn)院）時(shí)間如實(shí)填寫(xiě)，不得空缺。2、現(xiàn)場(chǎng)救治不來(lái)院、死亡未接回、拒絕來(lái)院繼續(xù)救治、轉(zhuǎn)院者，返院（轉(zhuǎn)院）時(shí)間一項(xiàng)用“一”表示（急救車(chē)輛仍要求完成GPS操作或反饋該項(xiàng)時(shí)間）。第13頁(yè)共13頁(yè)-133、病歷中記錄的時(shí)間（五項(xiàng)）一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。如2008年6月12日來(lái)電時(shí)間21:36或21時(shí)36分。4、跨躍00：00之后要求在跨躍時(shí)間上標(biāo)

8、明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時(shí)間（6月5日）23：56，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間6日00：035、病案書(shū)寫(xiě)時(shí)間填寫(xiě)“年、月、日”，醫(yī)護(hù)簽名時(shí)間填寫(xiě)“年、月、日、