電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)( 試行)

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1、電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)試行中華人民共和國衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局二○○九年十二月25目錄一、前言3二、電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)4（一）基本概念4（二）系統(tǒng)架構(gòu)5三、電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源6（一）基本內(nèi)容61、病歷概要62、門（急）診診療記錄73、住院診療記錄84、健康體檢記錄95、轉(zhuǎn)診（院）記錄96、法定醫(yī)學(xué)證明及報告97、醫(yī)療機構(gòu)信息9（二）信息來源9四、電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)12（一）標(biāo)準(zhǔn)化原則12（二）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)131、電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)132、電子病歷臨床文檔信息模型153、電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)

2、據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)164、電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)1825一、前言中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。在加強我國衛(wèi)生信息資源規(guī)劃和信息標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上，重點推動以人的健康為中心、以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺與業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)，逐步建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間以及相關(guān)部門之間統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)模式。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，著力推進(jìn)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點的醫(yī)院信息化建設(shè)，充分利用現(xiàn)代管理和信息技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，預(yù)防和減少醫(yī)療差錯

3、，控制和降低醫(yī)療費用，促進(jìn)解決社會關(guān)注的“看病難、看病貴”等問題。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)開展高效、優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源，也是居民健康檔案的主要信息來源。標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷及以其為核心的新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)是實現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通、協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)，不僅能保證居民健康檔案“數(shù)出有源、數(shù)出有據(jù)”，還能有助于落實、規(guī)范臨床路徑，實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，提高醫(yī)療救治水平與應(yīng)急指揮能力。按照國務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的總體部署，為加強我國電子病歷

4、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，配合公立醫(yī)院改革試點工作，自2008年起衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組、衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會、統(tǒng)計信息中心,衛(wèi)生部有關(guān)業(yè)務(wù)司局和國家中醫(yī)藥管理局等部門共同25組織相關(guān)業(yè)務(wù)單位、醫(yī)科院校、試點醫(yī)療機構(gòu)和大批專家，開展了國家電子病歷信息標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)與應(yīng)用研究，以及數(shù)字化醫(yī)院試點示范建設(shè)，取得了包括《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》在內(nèi)的多項重要成果?！峨娮硬v基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》是我國衛(wèi)生領(lǐng)域制定、發(fā)布的首部國家級具有中西醫(yī)結(jié)合特點的電子病歷業(yè)務(wù)架構(gòu)基本規(guī)范和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。主要包括兩部分內(nèi)容，第一部分是“電子病

5、歷基本架構(gòu)”，包括（1）電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，（2）電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源；第二部分是“電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)”，包括（3）電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，（4）電子病歷臨床文檔信息模型，（5）電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，（6）電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷的各項規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)是一個不斷研究和補充完善的過程，將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實際需要在今后應(yīng)用中不斷優(yōu)化、不斷發(fā)展。二、電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)（一）基本概念電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨

6、床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。（二）系統(tǒng)架構(gòu)電子病歷是居民25健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。健康檔案對電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念上的延伸和擴展。電子病歷的系統(tǒng)架構(gòu)遵循健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)的時序三維概念模型，是健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)的三個維度是（1）生命階段、（2）健康和疾病問題、（3）衛(wèi)生服務(wù)活動（或干預(yù)措施），在電子病歷中分別體現(xiàn)為（1）就診時間、

7、（2）疾病或健康問題、（3）醫(yī)療服務(wù)活動。電子病歷以居民個人為主線，將居民個人在醫(yī)療機構(gòu)中的歷次就診時間、疾病或健康問題、針對性的醫(yī)療服務(wù)活動以及所記錄的相關(guān)信息有機地關(guān)聯(lián)起來，并對所記錄的海量信息進(jìn)行科學(xué)分類和抽象描述，使之系統(tǒng)化、條理化和結(jié)構(gòu)化。電子病歷系統(tǒng)架構(gòu)的三維坐標(biāo)軸上，某一區(qū)間連線所圈定的空間域，表示居民個人在特定的就診時間，因某種疾病或健康問題而接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)所記錄的臨床信息數(shù)據(jù)集。理論上一份完整的電子病歷是由人的整個生命過程中，在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診所產(chǎn)生和被記錄的所有臨床信息數(shù)據(jù)集構(gòu)成。三、電

8、子病歷的基本內(nèi)容和信息來源（一）基本內(nèi)容根據(jù)電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，結(jié)合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合25病歷書寫基本規(guī)范（試行）》相關(guān)要求，電子病歷的基本內(nèi)容由：病歷概要、門（急）診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診（院）記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報告、醫(yī)療機構(gòu)信息等七個業(yè)務(wù)域的臨床信息記錄構(gòu)成。分別為：1、病歷概要病歷概要的主要