中 國 公 民 因 私 出 國(境)申 請 表

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1、申請編號(hào)條形碼中國公民因私出國（境）申請表以下內(nèi)容由申請人填寫（請用正楷字及蘭黑色或黑色墨水水筆書寫）：身份證號(hào)碼姓名性別拼音姓拼音名民族出生日期年月日出生地婚姻狀況政治面貌文化程度聯(lián)系電話戶口所在地址所屬派出所家庭現(xiàn)住址郵政編碼本人身份□國家工作人員□國有大中型企業(yè)中層以上管理人員□其他人員□國有控股、參股企業(yè)中的國有股權(quán)代表□金融、保險(xiǎn)系統(tǒng)人員單位全稱行政職務(wù)單位地址聯(lián)系電話前往國家或地區(qū)屬第（）次申請因私出國（境）出境事由□定居□旅游□訪友□探親□商務(wù)□勞務(wù)□自費(fèi)留學(xué)□單位公派留學(xué)□國家公派留

2、學(xué)□繼承財(cái)產(chǎn)□應(yīng)聘工作□結(jié)婚□其他事由申請證件種類類別□首次申領(lǐng)護(hù)照□護(hù)照延期□護(hù)照補(bǔ)發(fā)□護(hù)照換發(fā)護(hù)照加注內(nèi)容：（）護(hù)照換發(fā)原因：（）原護(hù)照號(hào)碼?????簽發(fā)地????????有效期至年月日家庭主要成員稱謂姓名年齡工作單位、職務(wù)家庭住址本人簡歷取證方式□郵政速遞□到公安機(jī)關(guān)領(lǐng)取郵寄地址收件姓名郵政編碼聯(lián)系電話貼照片處近期正面免冠半身淡藍(lán)色背景彩色照片照片大?。?8×33mm頭部寬度：21-24mm頭部長度：28-33mm申請人聲明:1、本人知道，凡屬于登記備案的國家工作人員申辦因私出國護(hù)照必須出具意

3、見，否則，由此造成的一切后果由本人承擔(dān)；2、本申請表格所填內(nèi)容正確無誤，所提交的身份證明文件和照片真實(shí)有效。如有虛假將被追究法律責(zé)任。申請人簽名：___年___月___日不滿十四周歲的申請人，辦理申請時(shí)，須由監(jiān)護(hù)人陪同。監(jiān)護(hù)人須作出如下聲明：本人是申請人的□父親□母親□監(jiān)護(hù)人,依法擁有對申請人的監(jiān)護(hù)權(quán)，同意申請人提出申請，本人的公民身份證號(hào)碼是：監(jiān)護(hù)人簽名：____年____月____日以下由申請人所在單位組織人事部門填寫屬于登記備案的國家工作人員申辦因私護(hù)照必須按干部管理權(quán)限出具單位意見并加蓋主管

4、部門公章。（必要時(shí)，公安出入境管理機(jī)關(guān)可向出具意見的單位進(jìn)一步核實(shí)情況）1、本單位全稱：______________________;2、申請人______________（填寫姓名）系本單位的_____________（填寫職務(wù)或身份）3、申請人所填各項(xiàng)內(nèi)容□是/□否屬實(shí)；4、本單位□批準(zhǔn)/□不批準(zhǔn)該人申請。負(fù)責(zé)人簽名：_____________公章聯(lián)系電話：_____________??年月日以下欄目由公安機(jī)關(guān)出入境管理部門填寫受理單位意見已面見申請人，并已核對申請人的相關(guān)證件原件，材料齊備，同

5、意受理申請。受理民警簽名：___________________受理日期：_______年______月_______日補(bǔ)錄人員簽名：_______________補(bǔ)錄日期：_______年______月______日審批單位意見經(jīng)審核申請人的有關(guān)資料，（□同意/□不同意）發(fā)證。審批人簽名：____________________受理日期：______年_____月_____日審批備注：備注公安部出入境管理局監(jiān)制此表不收費(fèi)