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《2012.12呼吸科查房》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、護理病歷（RICU）吳蕊董蘊高東晗2012年11月6護理病歷病歷號：4669346一、一般資料姓名：劉曉宇入院日期：2012.10.24性別：男入院方式：平車年齡：22歲病歷采集日期：2012.11.13職業(yè)：學生病史陳述者：患者家屬民族：漢族可靠程度：基本可靠籍貫：北京婚姻：未婚主管醫(yī)生：梁贏主管護士：董蘊入院診斷：肌萎縮側(cè)索硬化癥肺炎二.病人健康狀況及問題(一)、入院原因及經(jīng)過患者右腿痛伴無力5個月，吞咽困難伴言語不清1月。患者5個月錢無明顯誘因出現(xiàn)右腿疼痛，臀部及大腿疼痛為主，伴肉跳。疼痛為持續(xù)性，休息不緩解，活動無明顯加重，繼而主見出現(xiàn)右腿麻木伴
2、無力，大腿肌肉萎縮。無腰痛及束帶感，無排便困難等。1個月錢患者無明顯誘因主見出現(xiàn)吞咽困難，表現(xiàn)為無法行吞咽動作，飲水有嗆咳，伴流延，不能自主咳痰，伴頸部肌肉萎縮，頸部活動困難，伴言語不清，構(gòu)音障礙?？衫斫馑搜哉Z，無面頸部疼痛，麻木感，無腹痛，腹脹，惡心，嘔吐，反酸，燒心等?，F(xiàn)行胃造瘺術(shù)收入我科?；颊咦园l(fā)病來，精神可，進食困難，睡眠較差，大小便正常，體重下降30kg。（二）、現(xiàn)在身體健康狀況：患者神志清楚，行氣管切開術(shù)，接呼吸機輔助通氣，方式SIMV，f：14次/分，F(xiàn)io2：40%，PEEP：4cmh2o，PSV：16.心電示波：竇律，律齊。P：80次
3、/分，血壓：123/58mmhg，so2：100%。查體：精神可，雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，可聞及濕啰音，心律齊，未聞及雜音，右大腿處感覺弱，四肢肌張力正常，右下肢肌力Ⅰ級，左下肢及雙上肢肌力Ⅴ級。飲食：目前：流食能全力1000mlQd鼻飼既往：三餐/日，2兩/頓，以米飯為主飲水：目前：留置胃管，200tid胃管入既往：1000ml-1500ml/天，以白開水為主小便：目前：2000-3000ml/日，留置尿管，尿色黃既往：5-6次/日，量約2000ml-3000ml日，尿色淡黃，清亮大便：目前：1次/日，約100ml，黃色稀便，排便不費力既往：1次
4、/日，約100ml，黃軟便，排便不費力6睡眠：目前：8~12小時/日醒后精神尚可既往：睡眠規(guī)律，6-7h/天，晨起精神好（三）、既往身體健康狀況既往史：否認肝炎，結(jié)核，瘧疾病史，否認高血壓，心臟病史，否認糖尿病，腦血管疾病，精神疾病史，否認手術(shù)，外傷，輸血史，否認十五，藥物過敏史。預防接種史不詳。家族史：否認家族性遺傳病史個人史：生于遼寧省，久居北京，否認疫區(qū)疫水傳染病接觸史，否認毒物及放射線接觸史?；橛罚何椿檫^敏史：無嗜好：否認吸煙飲酒等不良嗜好。（四）心理社會情況1.認知能力：聽力，味覺，觸覺及嗅覺均正常，無定向力障礙，記憶力，理解力及判斷力良好。
5、2.心理社會狀況、精神狀況：精神尚可。3.對疾病認識：缺乏對所患疾病的當前及預后的認識。4.應對能力：部分獨立處理問題。5.人格類型：獨立，緊張，主動，內(nèi)向。6.醫(yī)療費用：公費醫(yī)療。（五）、身體評估T：36.5?CP：90次/分RR14次/分BP：120/45mmHg身高：167cm體重：65kg患者神志清楚，雙肺呼吸音粗，散在濕啰音，心律齊，腹軟，無壓痛，腸鳴音3次/分，心律齊，未及雜音，右大腿處感覺弱，四肢肌張力正常，右下肢肌力Ⅰ級，左下肢及雙上肢肌力Ⅴ級。。（六）、輔助檢查X線床旁胸片：2012.11.6右下肺膨脹不全。2012.11.7氣管術(shù)后位
6、置，尚可2012.11.8右下肺滲出性病變，雙側(cè)胸腔積液。血氣分析日期PH(7.35-7.45)PaCO2（35-45mmhg）PaO2（75-100mmhg）SaO2（95-100%）2012.10.267.4534.8↓8598.12012.10.307.4337.9147↑99.12012.11.87.4244.757.2↓90.3↓電解質(zhì)日期10.2911.111.211.511.711.911.12鉀3.15↓3.49↓4.124.593.63.553.56鈉138.0138.1133↓137.9137.7139.1138.1氯101102.4
7、101.4102.499.2102.2101.46肝腎功日期10.2911.111.511.711.911.12Alt45↑70↑76↑59↑42↑34Alp648587——9277Bun42.93.24.14.93.5Cr43↓38↓26↓36↓40↓39↓血常規(guī)10.2610.2911.111.511.711.9白細胞(3.97-9.15)×10/L6.466.7013.37↑9.65↑16.24↑10.77↑紅細胞（4.09-5.74）×10/L4.09↑4.09↓4.22↓3.59↓4.313.93↓血紅蛋白（131-172g/L）124↓119
8、↓124↓104↓126↓116↓2012.10.26：痰：金黃的葡萄球菌2+尿
