博誨病歷規(guī)范[1] 2

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1、武穴仁愛醫(yī)醫(yī)院姓名：xxx科別：內(nèi)一科床號：5床住院號：115729入院記錄姓名：xxx職業(yè)：農(nóng)性別：女住址：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村年齡：72歲病史敘述者：患者本人及家屬民族：仡佬族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院時間：2011-12-2812：10籍貫：貴州xx記錄時間:2011-12-2814:03發(fā)病節(jié)氣：小寒主訴：反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天?，F(xiàn)病史：患者于入院前6年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測量血壓180mmHg，診

2、斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重?；颊咔笾斡谑淇h人民醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復(fù)發(fā)作。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治于我院，于門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入

3、我科。入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。既往史：患腦梗塞3年。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于原籍未到外地久居，無近期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。月經(jīng)史：13歲49歲（無明顯陰道流血）。家族史：否認(rèn)家族內(nèi)類似疾病及遺傳病病史。中醫(yī)四診：11武穴仁愛醫(yī)醫(yī)院姓名：xxx科別：內(nèi)一科床號：5床住院號：11

4、5729神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。體格檢查T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點(diǎn)及瘀斑，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，鼻無畸形，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻

5、竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細(xì)濕性啰音。心前區(qū)無隆起無異常搏動，心尖波動于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm處，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphysing(－)肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無

6、后突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。?？茩z查左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查心電圖示：“1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。入院初步診斷：中醫(yī)診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。醫(yī)師簽名：11武穴仁愛醫(yī)醫(yī)院姓名：xxx科別：內(nèi)一科床號：5床住院號：115729首次病

7、程記錄2011-12-2813：24xxx，女性，72歲，仡佬族，已婚，農(nóng)，家住：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組，因：“反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”于2011年12月28日12：10入院。一.病例特點(diǎn)：1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。2.以“反復(fù)頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主要癥狀，患者時感頭昏為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋

8、轉(zhuǎn)等癥狀。3.入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。4.查體：T：36.2℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、