遼寧食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書

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1、遼寧省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)加工食品類別管理辦法附件1申請(qǐng)人名稱生產(chǎn)場(chǎng)所地址負(fù)責(zé)人固定電話手機(jī)號(hào)碼申請(qǐng)日期年月日首次延續(xù)變更負(fù)責(zé)人簽字：遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)制注意事項(xiàng)1、填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2、申請(qǐng)人名稱應(yīng)與工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致。3、申請(qǐng)人提交本申請(qǐng)書一式三份（紙質(zhì)版）。申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)加工食品情況表申請(qǐng)人基本條件小作坊名稱食品小作坊生產(chǎn)許可證編號(hào)（延續(xù)、變更時(shí)填寫）生產(chǎn)場(chǎng)所地址市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話手機(jī)專（兼）職質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人姓名手機(jī)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)有效期至從業(yè)人數(shù)直接從事食品生產(chǎn)加工人數(shù)生產(chǎn)加工場(chǎng)所面積米2

2、產(chǎn)品包裝形式□預(yù)包裝□散裝年產(chǎn)量噸年銷售額萬(wàn)元申請(qǐng)生產(chǎn)加工食品情況食品類別肉類制品主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號(hào)設(shè)備設(shè)施名稱數(shù)量使用場(chǎng)所食品安全管理制度清單序號(hào)食品安全管理制度名稱1食品原料、食品添加劑以及食品相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)貨查驗(yàn)制度2批發(fā)銷售記錄制度（僅涉及產(chǎn)品批發(fā)）3食品添加劑使用記錄制度4食品生產(chǎn)加工小作坊不安全食品召回制度5食品小作坊食品安全事故處置制度注：食品小作坊應(yīng)至少建立下列制度：1.食品原料、食品添加劑以及食品相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)貨查驗(yàn)制度；2.批發(fā)銷售記錄制度（僅涉及產(chǎn)品批發(fā)）；3.食品添加劑使用記錄制度。申請(qǐng)?jiān)S可變更情況一覽表序號(hào)變更事項(xiàng)變更前具體情況變更后具體情況變更情況說明

3、品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)小作坊質(zhì)量安全承諾書登記編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q：生產(chǎn)產(chǎn)品：為確保食品質(zhì)量安全，保障消費(fèi)者的身體健康和生命安全，本單位鄭重承諾如下：一、遵守國(guó)家食品安全各項(xiàng)法律法規(guī)；二、生產(chǎn)加工環(huán)境、生產(chǎn)條件、從業(yè)人員等達(dá)到我省規(guī)定的小作坊生產(chǎn)許可基本要求；三、使用的原輔料符合國(guó)家法律法規(guī)和國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。不使用非食品原料，不違反國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定使用或者濫用食品添加劑，不使用回收食品作原料加工食品。不生產(chǎn)加工假冒偽劣食品，不以假充真，不以次充好；四、依法誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，不仿造食品標(biāo)識(shí)，不冒用QS標(biāo)志，不標(biāo)注虛假生產(chǎn)日期。對(duì)本單位生產(chǎn)的不安全食品及時(shí)召回；五、對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)責(zé)。主動(dòng)接受社會(huì)各界監(jiān)督，積極配合

4、食品安全監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查、產(chǎn)品檢驗(yàn)；六、逐步改進(jìn)生產(chǎn)加工條件和食品安全管理水平；本單位將嚴(yán)格履行以上承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并接受處罰。承諾單位小作坊負(fù)責(zé)人（簽名蓋章）：________________________________8