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1、慢性心力衰竭治療一.改善臨床癥狀的措施（藥物）l1、洋地黃2、利尿劑3、血管擴(kuò)張劑:硝普鈉l4、環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴(lài)性正性肌力藥物l1）、兒茶酚胺類(lèi)強(qiáng)心劑:多巴胺.多巴酚丁胺l2）、磷酸二酯酶抑制劑:氨力農(nóng).米利農(nóng)二.改善遠(yuǎn)期預(yù)后的措施（藥物）l1、β受體阻滯劑l2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑l3、醛固酮受體拮抗劑l4、血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs)l5、胺碘酮（非藥物治療）?1．休息輕度心衰限制體力活動(dòng)，重度心衰者需臥床休息，一般在心衰癥狀逐漸控制后，就應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，但以不加重癥狀為限。?2．飲食宜用易消化的食物，少量多餐，尤其是晚餐；
2、適當(dāng)限制鈉鹽攝入，食鹽量輕癥不超過(guò)59，重癥不超過(guò)29，忌用鹽腌食品。應(yīng)用利尿劑時(shí)，對(duì)鈉鹽的限制不必過(guò)嚴(yán)。一.改善臨床癥狀的措施（藥物）1．洋地黃類(lèi)藥物自1785年用于臨床,至今仍是一線藥物洋地黃作用機(jī)制?抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca++交換,增加肌漿網(wǎng)Ca++利用,增加心肌收縮力?抑制副交感傳入神經(jīng)Na+/K+ATPase,進(jìn)而使中樞下傳的交感興奮性減弱,心率減慢?抑制腎臟Na+/K+ATPase,減少腎素分泌（近年研究:主要不是通過(guò)正性肌力,而是降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性）2．洋地黃類(lèi)藥物適應(yīng)證①各種心臟病心衰；②室上性快速性心律失
3、常，如室上性心動(dòng)過(guò)速、房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。洋地黃類(lèi)藥物禁忌證：預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；③肥厚梗阻型心肌病。4．給藥方法①地高辛0.25mg，每日1次，口服，連續(xù)口服7天，血濃度可達(dá)到治療水平，此法雖然奏效較慢，但安全，發(fā)生毒性反應(yīng)較少；本制劑適用于中度心衰維持治療。②毛花苷丙0.2—O.4mg稀釋后靜注，24小時(shí)總量0.8mg，注射后l0分鐘起效，1—2小時(shí)達(dá)高峰。適應(yīng)于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。③毒毛花甙K：0.25mg稀釋后靜注，靜注后5分鐘起作用，0.5—l小時(shí)達(dá)高峰
4、，24小時(shí)總量0.5mg，適用于急性心衰。洋地黃中毒的表現(xiàn)①消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐等；②心律失常：以頻發(fā)多源性室性期前收縮呈二聯(lián)律、室上性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯、非陣發(fā)性交界性或室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)伴高度房室傳導(dǎo)阻滯等多見(jiàn)；也可導(dǎo)致緩慢性心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等；③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、憂(yōu)郁、視力模糊、黃視、綠視等。洋地黃中毒的處理①立即停用洋地黃類(lèi)藥物及排鉀利尿劑；②快速性心律失常，可選用苯妥英鈉和利多卡因。苯妥英鈉l00mg溶于注射用水20ml內(nèi)，緩慢靜脈注射，心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后，改用100mg每日3次，口
5、服；利多卡因l00mg溶于20ml液體中靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)1次，適用于室性心律失常；③緩慢性心律失常，可選用阿托品靜脈注射或肌肉注射。必要時(shí)建議到上級(jí)醫(yī)院安裝臨時(shí)心臟起搏器。應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物的注意事項(xiàng)堅(jiān)持按個(gè)體化用藥原則，下列情況洋地黃類(lèi)用量應(yīng)減少或慎用①肝腎功能損害或老年人；②心肌損害如心肌炎、急性心肌梗死等；③嚴(yán)重缺氧如肺心?。虎艿脱?、高血鈣；⑤貧血、甲狀腺功能減退等。此外，與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米等合用時(shí)，可增高洋地黃血藥濃度，故需避免合并用藥或減少洋地黃劑量。2、利尿劑合理應(yīng)用,是任何心衰治療的基石（1）噻嗪類(lèi)利尿劑：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）
6、為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收。輕度心衰可首選此藥，25mg每周兩次或隔日一次。這種用法不必加用鉀鹽。對(duì)較重的患者用25mg，每日3次，口服，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。（2）袢利尿劑：以呋塞米（速尿）為代表，作用于髓袢升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑，口服每次20一40mg，每日1—2次。肌注或靜注每次20一40mg，每日l(shuí)一2次。（3）保鉀利尿劑：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿，但利尿效果不強(qiáng)。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致血鉀增高，臨床上常與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)腎功不全者慎用。常用制劑：螺內(nèi)酯（安體舒通），每次20一40mg，每日3次，口服；
7、氨苯蝶啶每次50—l00mg，每日3次，口服。利尿劑作用降低前負(fù)荷:心室舒張末壓和室壁張力↓有效減輕肺循環(huán)或體循環(huán)淤血癥狀沒(méi)有淤血情況利尿劑無(wú)價(jià)值,而且可能使神經(jīng)內(nèi)分泌激活而惡化病情過(guò)度利尿有害:電解質(zhì)紊亂.低排綜合征.激活SNS和RAAS,加重CHF惡性循環(huán)利尿劑僅改善癥狀,而并不改善遠(yuǎn)期存活注意事項(xiàng)1.體重減0.5~1.0kg/d,達(dá)干體重后,服維持量2.雙氫100mg/d(平臺(tái));速尿劑量不限(線性)3.消炎痛減弱速尿作用,誘發(fā)氮質(zhì)血癥(不用)4.腎功能損害:襻利尿劑首選噻嗪類(lèi):肌酐清除率<30ml/min時(shí)失效襻利尿劑:肌酐清除率<5ml/min時(shí)
8、才失效利尿劑效果不好,而CHF病情進(jìn)展,怎么辦?1.口服改為靜脈注
