廣東開(kāi)展家庭病床服務(wù)工作指引

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1、廣東省開(kāi)展家庭病床服務(wù)工作指引根據(jù)我省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)工作需要，以及適應(yīng)老齡化社會(huì)需求，為指導(dǎo)基層規(guī)范開(kāi)展家庭病床等家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)，確保該項(xiàng)工作順利實(shí)施，特制定本工作指引。一、家庭病床服務(wù)是指以城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的形式，對(duì)適宜在家庭連續(xù)治療、又需依靠醫(yī)護(hù)人員上門(mén)服務(wù)的患者，在其居住場(chǎng)所設(shè)立家庭病床，由醫(yī)護(hù)人員定期上門(mén)提供治療、康復(fù)、護(hù)理、臨終關(guān)懷及健康指導(dǎo)，并在家庭病床病歷上記錄的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。二、收治對(duì)象診斷明確、病情穩(wěn)定、適合在家庭進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理等服務(wù)的患者。三、收治病種范圍由各地區(qū)根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和技術(shù)水

2、平確定。需同時(shí)具備以下條件：（一）必要條件（必須具備）。1.長(zhǎng)期臥床或老年人身體衰弱、生活不能自理；2.診斷明確的慢性疾病，病情穩(wěn)定，適合居家治療和護(hù)理，需要醫(yī)護(hù)人員定期上門(mén)實(shí)施治療護(hù)理。-42--42-（二）參考條件（至少具備其中之一）。1.患者病情較重但穩(wěn)定；2.氣管插管、鼻飼或持續(xù)導(dǎo)尿，需定期進(jìn)行治療護(hù)理；3.壓瘡；4.反復(fù)呼吸、泌尿、消化等系統(tǒng)感染；5.糖尿病合并肢端壞疽；6.惡性腫瘤晚期；7.骨折牽引固定需臥床治療患者；8.其他嚴(yán)重并發(fā)癥；9.65歲以上、慢性病長(zhǎng)期臥床需治療者。四、機(jī)構(gòu)與人員資質(zhì)（一）開(kāi)展家庭病床服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，

3、取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，符合廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建床數(shù)量應(yīng)與其配備的醫(yī)師、護(hù)士數(shù)量及管理、服務(wù)能力相適應(yīng)，以保證家庭病床服務(wù)質(zhì)量。（二）從事家庭病床工作的醫(yī)生、護(hù)士，應(yīng)取得醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)工作能力，能勝任開(kāi)展家庭病床工作。五、服務(wù)項(xiàng)目（一）居民健康檔案的建立、補(bǔ)充、完善和更新。-42--42-（二）利用社區(qū)適宜技術(shù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)健康照顧，包括全科醫(yī)療、社區(qū)護(hù)理以及中醫(yī)中藥服務(wù)。條件允許可開(kāi)展換藥、導(dǎo)尿、吸氧、康復(fù)指導(dǎo)、針灸、推拿、肌肉注射、皮下注射及壓瘡護(hù)理等。（三）檢查項(xiàng)目有血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)三大常規(guī)

4、檢查、心電圖、測(cè)血糖、抽血化驗(yàn)等。（四）建立全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士家庭訪視及家庭病床巡查制度。（五）居民健康管理，包括：重點(diǎn)人群專案管理及隨訪、周期性體檢、心理健康指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)、疾病預(yù)防指導(dǎo)和健康保健知識(shí)指導(dǎo)等。（六）除上述外，其他在家庭中醫(yī)療安全能得到保障、治療效果較確切、消毒隔離能達(dá)到要求、醫(yī)療器械能拿到家庭使用、非創(chuàng)傷性、不容易失血和不容易引起嚴(yán)重過(guò)敏的項(xiàng)目。六、建床與撤床管理（一）建床。-42--42-1.建床對(duì)象為居住在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管轄區(qū)域內(nèi)且符合家庭病床建床條件的居民?；颊撸ɑ蚣覍伲┨岢鼋ù采暾?qǐng)，填寫(xiě)家庭病床申請(qǐng)表，并在申請(qǐng)時(shí)

5、攜帶其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的相關(guān)資料，包括就診病歷、住院小結(jié)、相關(guān)輔助檢查及影像報(bào)告、用藥清單及記錄等。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)收治條件、患者情況及本機(jī)構(gòu)服務(wù)能力確定是否建床。如屬于納入社?？蓤?bào)銷的病種，按社保要求辦理。確定予以建床的，應(yīng)確定簽約的責(zé)任醫(yī)師和管床護(hù)士。2.責(zé)任醫(yī)師或管床護(hù)士詳細(xì)告知患者（或家屬）建床手續(xù)、服務(wù)內(nèi)容、患者及家屬責(zé)任、查床及診療基本方案、收費(fèi)和可能發(fā)生意外情況等注意事項(xiàng)，給予家庭病床建床告知書(shū)。責(zé)任醫(yī)師或護(hù)士指導(dǎo)患者（或家屬）按規(guī)定辦理建床手續(xù)，簽訂家庭病床服務(wù)協(xié)議書(shū)。3.責(zé)任醫(yī)師或管床護(hù)士首次訪視應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)建床患者病情，進(jìn)行

6、生命體征和其他檢查，并作診斷，對(duì)建床患者制訂治療計(jì)劃。4.責(zé)任醫(yī)師或管床護(hù)士應(yīng)完整填寫(xiě)相關(guān)信息，及時(shí)、準(zhǔn)確錄入當(dāng)日醫(yī)囑及治療費(fèi)用明細(xì)，規(guī)范書(shū)寫(xiě)家庭病床病歷（見(jiàn)附件1-1）。5.申請(qǐng)建立家庭病床的患者應(yīng)具有良好的監(jiān)護(hù)條件，即在建床期間需要至少一名監(jiān)護(hù)人或委托監(jiān)護(hù)人，并保持通訊暢通和隨時(shí)聯(lián)系?；颊呔幼》块g應(yīng)安靜明亮、通風(fēng)良好。房間、桌面、病床、床單被褥和患者衣服應(yīng)清潔。為避免感染，需進(jìn)行注射、換藥等治療的患者的家庭環(huán)境應(yīng)具備相應(yīng)衛(wèi)生條件。（二）撤床。1.具備以下條件之一或以上者，辦理撤床：（1）經(jīng)治療疾病得到治愈。（2）經(jīng)治療及康復(fù)后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)

7、，可停止或間歇治療。-42--42-（3）病情變化，受家庭病床服務(wù)條件限制，需轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進(jìn)一步診治。（4）患者死亡。（5）患者由于各種原因自行要求停止治療或撤床。2.責(zé)任醫(yī)師應(yīng)開(kāi)具家庭病床撤床證，指導(dǎo)患者（或家屬）按規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并書(shū)寫(xiě)撤床記錄。3.建床患者（或家屬）要求停止治療或撤床的，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)將該情況記錄在撤床記錄中，經(jīng)患者（或家屬）簽字后辦理撤床手續(xù)。4.撤床后，家庭病床病歷歸入患者病史由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一并保存，并按病歷存檔要求進(jìn)行存檔保管，完整保存家庭病床檔案2年以上。七、治療護(hù)理（一）責(zé)任醫(yī)師和管床護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情制定查床計(jì)劃，

8、建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合工作機(jī)制，一般每周巡診或家庭訪視1-2次。病情較穩(wěn)定、治療方法在一段時(shí)間內(nèi)不變的患者可兩周巡診或家庭訪視1次?；颊卟∏樾枰虺霈F(xiàn)病情變化可