糖尿病足的臨床診治

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1、糖尿病足的臨床診治第二炮兵總醫(yī)院內(nèi)分泌科杜瑞琴在1956年Oakley就提出，糖尿病足是由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因神經(jīng)病變而失去感覺(jué)，合并了感染的足。到了1999年，國(guó)際衛(wèi)生組織對(duì)糖尿病足的定義是，糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或者)深部組織的破壞。它的主要臨床表現(xiàn)是足的潰瘍和壞疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘致死的主要原因之一。糖尿病足常常發(fā)生在血糖控制不良的病人中，每年有一半的截肢的病人是因?yàn)樘悄虿∽銤儾荒苡隙刂?。?/p>

2、合理的的預(yù)防糖尿病足，可以避免近一半的截肢手術(shù)。西方國(guó)家中5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢。而糖尿病足是許多國(guó)家截肢的第一位原因。美國(guó)每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中，50%是糖尿病患者。他們每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1/3是花在糖病足病的治療上。截肢的醫(yī)療費(fèi)用則更高，美國(guó)平均是2.5萬(wàn)美元，而瑞典是4.3萬(wàn)美元。我們國(guó)家的資料是，我國(guó)的糖尿病患病率已經(jīng)高達(dá)了10％，那糖尿病的人數(shù)已經(jīng)接近了1個(gè)億，是世界糖尿病發(fā)病人數(shù)除印度以外最多的國(guó)家。我國(guó)糖尿病足患病率占糖尿病患者的14％，老年人是糖尿

3、病足的危險(xiǎn)人群。足部潰瘍多發(fā)生于糖尿病起病后10年。病程超過(guò)20年的，約45％發(fā)生足部神經(jīng)障礙性病變。我國(guó)的住院的糖尿病足的患病率為1.6%-6.4%，近年來(lái),糖尿病病足的潰瘍和足壞疽的患者正在增加。糖尿病足致殘率是很高的，需要行截肢手術(shù)者約占5%-10%，占所有非創(chuàng)傷性截肢的50%以上，截肢后三十天內(nèi)死亡率約達(dá)10%-14%，其生存期中位數(shù)為22個(gè)月，對(duì)患者危害極大。最近的報(bào)告表明，糖尿病患者的截肢可能是非糖尿病者的25倍，臨床上70%的截肢手術(shù)發(fā)生在糖尿病患者身上。每30秒就有人因?yàn)樘悄虿∽愣ヒ粭l腿。糖尿病足是因?yàn)槭?/p>

4、么發(fā)生的？主要原因是神經(jīng)病變、血管病變和感染，還有一些因?yàn)樽悴康幕卫^發(fā)的各種損傷作為誘因。大血管病的動(dòng)脈粥樣硬化和閉塞是血管病變的主要原因之一。大血管病變多在糖尿病起病5～10年以上的伴發(fā)，它組織病理學(xué)的改變和非糖尿病性動(dòng)脈硬化沒(méi)有什么差別，只是糖尿病患者動(dòng)脈硬化的發(fā)生較正常人高11倍，發(fā)生年齡提早10年，而且病變嚴(yán)重、發(fā)展很快。微血管的病變、微循環(huán)的障礙，主要是血粘度增高，內(nèi)皮的損傷，血小板聚集，微血栓的形成，進(jìn)而出現(xiàn)組織缺氧，微血管瘤形成和血管的增殖。腦神經(jīng)病變包括，自主神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變和感覺(jué)神經(jīng)病變。這是由于血

5、糖升高的時(shí)候葡萄糖與肌醇競(jìng)爭(zhēng)，抑制了神經(jīng)對(duì)肌醇的攝取。而肌醇是神經(jīng)磷脂代謝的重要成分，神經(jīng)中肌醇含量的下降干擾了神經(jīng)磷脂的代謝，降低了Na-K-ATP酶的活性，繼而造成了神經(jīng)傳導(dǎo)速度、軸土運(yùn)輸減慢等等。感染是在血管病變及周?chē)窠?jīng)病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，是糖尿病足發(fā)展、迅速惡化的重要原因，感染不容易控制，常常會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良的重度的壞疽。糖尿病足的形態(tài)和功能的改變，也是糖尿病足發(fā)病的誘因。長(zhǎng)期的糖尿病可以引起一些足部的形態(tài)和功能改變，這些常見(jiàn)的足病，不僅可以影響雙腳的正常功能，而且非常容易引發(fā)后續(xù)的損傷感染，特別是在保護(hù)不當(dāng)和穿不合

6、適的鞋的時(shí)候。穿鞋不當(dāng)可以引起哪些足部傷害和形態(tài)改變？包括拇外翻、拇囊炎，棰狀足趾、爪形趾，雞眼、胼胝和老繭，足跟痛、平足行走痛，足部異常的受壓、摩擦和潰瘍。（幻燈15）這就是穿鞋不當(dāng)對(duì)腳功能和形態(tài)的損害，我們看這雙鞋是非常擠腳的，這個(gè)患者的腳尖已經(jīng)被擠到畸形了。（幻燈16）這些圖片是拇外翻，我們可以看到患者的這個(gè)大足趾的掌趾關(guān)節(jié)，這個(gè)已經(jīng)突出了。（幻燈17）這是拇囊炎。（幻燈18）這是爪型趾和棰狀趾。（幻燈19）這些是穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭。我們對(duì)糖尿病足的發(fā)病機(jī)理做一個(gè)總結(jié)的話(huà)，我們可以看到，糖尿病足可以導(dǎo)致

7、血管病變和神經(jīng)病變，血管病變分為大血管病變和小血管病變，大血管病變導(dǎo)致血栓形成伴大血管的阻塞，從而出現(xiàn)廣泛的壞疽，小血管病變可以出現(xiàn)小范圍的壞疽，皮膚出現(xiàn)萎縮，進(jìn)而出現(xiàn)潰瘍合并感染。神經(jīng)病變分為自主神經(jīng)病變、感覺(jué)神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變可以使皮膚出汗減少，皮膚干裂破損，從而繼發(fā)感染。感覺(jué)神經(jīng)病變可以使患者，這個(gè)痛覺(jué)減退，出現(xiàn)無(wú)痛性的創(chuàng)傷和機(jī)械的化學(xué)的損傷，還有一些溫度的改變，造成潰瘍，進(jìn)而合并感染，從而出現(xiàn)中等范圍的壞疽。感覺(jué)神經(jīng)病變可以，還可以使患者的骨骼改變，出現(xiàn)畸形的足。由于同時(shí)合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、肌肉萎縮，

8、從而畸形的足，加上肌肉萎縮可以使步態(tài)改變，最終足部的這個(gè)持重點(diǎn)，這個(gè)位置變化，最后壓力異常，從而引發(fā)潰瘍。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，糖尿病足常見(jiàn)的誘因主要就是趾間或者是足部有一些皮膚病變，出現(xiàn)皮膚的瘙癢而搔抓了皮膚，會(huì)，皮膚潰破了，或者是由于燙傷出現(xiàn)水泡，水泡的破裂，或者是由于碰撞的傷，碰撞傷或者新鞋