自愿接受服用葉酸片

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1、自愿接受服用葉酸片預(yù)防神經(jīng)管缺陷知情同意書通過與實施者認真地交流和討論，我知道神經(jīng)管缺陷是指主要包括無腦畸形、脊柱裂和腦膨出一類畸形，是我國最常見的出生缺陷之一，危害嚴(yán)重，是造成孕婦流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的重要原因之一，也是造成嬰幼兒和患者終身殘疾的主要原因之一。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，孕婦體內(nèi)葉酸的缺乏，是造成神經(jīng)管缺陷的重要原因。婦女如果從懷孕前至懷孕早期服用小劑量葉酸（水溶性B族維生素），育齡婦女如果從懷孕前3個月至懷孕后的頭3個月服用小劑量葉酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎兒神經(jīng)管缺陷發(fā)生的風(fēng)險。國家

2、和省政府為全省所有農(nóng)村待孕婦女免費提供小劑量葉酸，其目的在于通過實施這一干預(yù)措施，有效降低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率。我知道小劑量葉酸片預(yù)防神經(jīng)管缺陷的服用方法是：在懷孕前3個月開始至懷孕后前3個月內(nèi)，每天服用一次小劑量葉酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。高危待孕婦女（既往生育過神經(jīng)管缺陷胎兒或服用抗癲癇藥者）每天服用4毫克?！　∥乙仓溃瑢?dǎo)致神經(jīng)管缺陷的原因較多，因此服用小劑量的葉酸并不能預(yù)防所有神經(jīng)管缺陷的發(fā)生。同時，服用葉酸片可能存在不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)，有些婦女長期服用葉酸后可能出現(xiàn)厭食、惡心、腹脹等胃腸道癥

3、狀?！　∥依斫庹疄槔习傩兆龅倪@一實事，我是在自愿的基礎(chǔ)上參加的，如果由于種種原因停止服用葉酸片，不會受到任何歧視和報復(fù)，也不會影響我的醫(yī)療待遇和權(quán)益。　　我已仔細閱讀以上有關(guān)說明，我已了解和知曉出生缺陷的有關(guān)知識以及預(yù)防神經(jīng)管缺陷的方法和服用小劑量葉酸片的注意事項等。我自愿接受服用小劑量葉酸片預(yù)防神經(jīng)管缺陷?！　嵤┱吆灻悍谜吆灻喝掌冢喝掌冢荷綎|省農(nóng)村婦女增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目葉酸免費發(fā)放卡待孕婦女姓名：戶籍所在地：身份證號碼：丈夫姓名：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（蓋章）發(fā)卡人簽字：領(lǐng)卡人簽字：領(lǐng)卡日期：發(fā)放情況：第

4、1次發(fā)放時間：數(shù)量：發(fā)放人：領(lǐng)取人：第2次發(fā)放時間：數(shù)量：發(fā)放人：領(lǐng)取人：第3次發(fā)放時間：數(shù)量：發(fā)放人：領(lǐng)取人：第4次發(fā)放時間：數(shù)量：發(fā)放人：領(lǐng)取人：第5次發(fā)放時間：數(shù)量：發(fā)放人：領(lǐng)取人：第6次發(fā)放時間：數(shù)量：發(fā)放人：領(lǐng)取人：注：此卡在葉酸第6次發(fā)放時，由鄉(xiāng)村醫(yī)生或保健員收回并交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保存山東省農(nóng)村婦女增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目葉酸發(fā)放登記表（式樣）市縣(區(qū))鄉(xiāng)村編號姓名年齡住址聯(lián)系電話是否高危葉酸發(fā)放(瓶)及隨訪情況領(lǐng)取總量是否懷孕末次月經(jīng)分娩時間嬰兒性別是否發(fā)生出生缺陷第一次第二次第三次第四次第五次第六次

5、時間是否服完時間是否服完時間是否服完時間是否服完時間是否服完時間是否服完注：葉酸原則上由待孕婦女本人領(lǐng)取。由于客觀原因，待孕婦女不能親自領(lǐng)取的，由代領(lǐng)人持本人及待孕婦女有效證件領(lǐng)取。附件4山東省農(nóng)村婦女增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目葉酸發(fā)放統(tǒng)計表縣（市、區(qū)）統(tǒng)計日期：序號鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服用人數(shù)領(lǐng)取時間發(fā)放量（瓶）備注合計注：此表由各縣級婦幼保健機構(gòu)負責(zé)統(tǒng)計上報同級衛(wèi)生行政部門，各市審核匯總后上報省衛(wèi)生廳。填報單位（蓋章）：填報人：