賁門失弛癥治療方法的評(píng)價(jià)

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1、賁門失弛癥治療方法的評(píng)價(jià)綜述賁門失弛癥治療方法的評(píng)價(jià)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院胸外科戈烽李澤堅(jiān)柯美云賁門失弛癥是指食管下括約肌靜息壓增高、吞咽動(dòng)作時(shí)弛緩不良、食管體部缺乏有推動(dòng)力的蠕動(dòng)而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。1989年Wong的免疫學(xué)研究表明，賁門失弛癥與免疫系統(tǒng)異常有關(guān)[1]。目前尚無一種方法可以使食管蠕動(dòng)及下食管括約肌功能恢復(fù)正常，治療目的僅限于緩解其功能性梗阻，基于這一點(diǎn)，臨床上廣泛采用的治療方法有4種。一、一般性治療包括精神治療和調(diào)節(jié)飲食，教會(huì)早期病人自己調(diào)節(jié)，以緩解癥狀。二、藥物治療常用抗膽堿類藥、α型腎上腺

2、素受體阻斷劑、鈣拮抗劑和三硝酸甘油類等四大類藥物。國外目前常用鈣拮抗劑心痛定，認(rèn)為其不同于其它解痙藥，它不降低食管下括約肌靜息壓（LESP）。服用20mg后26分鐘（正常人19.5分鐘）血液藥物濃度達(dá)最有效峰值，可降低LESP32.2±3.55mmHg(正常人下降18.4±2.04mmHg)[2]?？旅涝茍?bào)告用解痙靈治療賁門失弛癥，其療效明顯優(yōu)于心痛定[3]。三、賁門擴(kuò)張術(shù)ThomasWillis1672年首次采用鯨魚須作成的探條，給一例女患者行食管內(nèi)擴(kuò)張術(shù)，維持其生命15年以上。此后Schroilerg1898

3、年采用氣囊式探子行賁門氣囊擴(kuò)張術(shù)，為目前氣囊擴(kuò)張術(shù)的先軀。食管內(nèi)賁門擴(kuò)張術(shù)的原理是暴力擴(kuò)張賁門，以撕裂粘膜及部分肌層，達(dá)到松弛LES的目的，有效率達(dá)40%～77%[5]。四、手術(shù)治療Jaffe1897年首次試用手術(shù)治療賁門失弛癥失敗。1913年ErnestHeller首次手術(shù)治療成功，其手術(shù)方法后經(jīng)Jaaijiier1923年改良為現(xiàn)在的Heller氏手術(shù)。從那時(shí)至今，已有近30余種有效的手術(shù)方法用于臨床。大體分為四類：(1)術(shù)中賁門擴(kuò)張術(shù)（指術(shù)中經(jīng)胃插入賁門擴(kuò)張器擴(kuò)張賁門）。(2)賁門切除術(shù)。(3)Heller

4、氏手術(shù)。(4)Heller氏手術(shù)加作抗反流術(shù)式。其中⑴類已被非手術(shù)賁門擴(kuò)張術(shù)替代，⑵類僅用于賁門已作過手術(shù)或并發(fā)賁門癌、食管嚴(yán)重畸形等情況。后兩類方法是目前臨床常用的手術(shù)類型，有效率為85%～100%[4]。Heller術(shù)后附加抗反流術(shù)式的種類繁多，可分為以下幾類：⑴將周圍組織與食管下段切緣縫合，所用組織有膈肌、大網(wǎng)膜、胃底、胃瓣等。⑵用胃底包埋食管下段，依據(jù)包埋的部位及范圍分為：Nissen術(shù)式（于食管背側(cè)包埋食管360°），Balsey術(shù)式（在食管前端包埋270°），Hill術(shù)式（在食管背側(cè)包埋180°）。⑶

5、其它少見術(shù)式：如我院60年代采用的膈水平迷走神經(jīng)干切斷加幽門成形術(shù)等。治療方法的評(píng)價(jià)就賁門失弛癥治療方法的選擇，目前爭論的2個(gè)焦點(diǎn)是：首選的治療方法及抗反流術(shù)式的價(jià)值問題。人們已普遍接受藥物治療僅作為輔助方法。雖然藥物可緩解癥狀，但仍有作用時(shí)間短、不能阻止病情發(fā)展、有藥物副作用及必須長期餐前服藥等不利之處。首選氣囊擴(kuò)張術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為：⑴無反流等術(shù)后并發(fā)癥，并避免手術(shù)所致的非治療性損傷。⑵效果不佳時(shí)，易作第2次治療。住院時(shí)間短（我院可在門診治療，而手術(shù)治療則需住院8天以上）。但仍有以下不足：療效不持久，需多次擴(kuò)張治療，

6、以維持療效。有穿孔等并發(fā)癥（1%～6%的發(fā)生率）。不易控制撕裂肌層的程度。反復(fù)擴(kuò)張治療，增加以后手術(shù)的難度，并加重病人精神負(fù)擔(dān)[6]。1985年Monges總結(jié)了2161例賁門失弛癥病人的治療，其中56%的病人行氣囊擴(kuò)張術(shù)治療，適應(yīng)癥：不能耐受手術(shù)（占28%）；手術(shù)失?。?1%）；藥物治療失敗后首選治療（11%）。Monges認(rèn)為氣囊擴(kuò)張術(shù)為首選治療，手術(shù)治療的適應(yīng)癥為氣囊擴(kuò)張術(shù)失敗的病例。支持首選手術(shù)治療的學(xué)者們認(rèn)為手術(shù)療效明顯優(yōu)于氣囊擴(kuò)張術(shù)；且療效持久；術(shù)中可根據(jù)病情，控制肌層切開的程度；同時(shí)治療并發(fā)癥；其危

7、險(xiǎn)性并不比擴(kuò)張術(shù)大。Heller氏手術(shù)治療賁門失弛癥，具有操作簡便、療效肯定、損傷小、很少發(fā)生胃腸功能紊亂等優(yōu)點(diǎn)，適用于所有初次手術(shù)治療的病人。但其最大缺點(diǎn)是術(shù)后胃食管反流。Eillis等學(xué)者認(rèn)為掌握好Heller手術(shù)的肌層切開程度，就不會(huì)有反流等并發(fā)癥。Eillis報(bào)告的有效率為94%，LESP從32.5±1.6mmHg降至術(shù)后的14.5±1.4mmHg，LESL從3.7±0.1cm降至2.2±0.1cm，方法是縱行切開食管下段肌層5～7cm長，并越過賁門1cm，不必加作抗反流術(shù)式即可達(dá)到滿意結(jié)果。建議加作抗反

8、流術(shù)式的學(xué)者認(rèn)為Heller手術(shù)有以下缺點(diǎn)：⑴食管下段肌層切開的長度受限，使術(shù)后癥狀緩解不完全。⑵術(shù)后食管反流的發(fā)生率高。⑶不適于再手術(shù)及食管屈曲畸形的病人。⑷術(shù)后有食管下段粘膜憩室等并發(fā)癥。⑸疤痕攣縮致再狹窄。而Heller術(shù)后加作抗反流術(shù)式，可克服以上不足[7]。目前，關(guān)于附加的抗反流操作的具體術(shù)式，尚無統(tǒng)一定論。一般認(rèn)為，食管下段切緣與周圍組織瓣縫合，可以防止再狹窄