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《分娩性臂叢神經(jīng)損傷的診治進展》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、分娩性臂叢神經(jīng)損傷的診治進展 ????-
2、顧玉東發(fā)表于2007-9-611:40:00幾個世紀(jì)以來,分娩性臂叢神經(jīng)損傷(產(chǎn)癱)被認(rèn)為是上肢的一種先天性畸形。Smellie于1768年首先報告了一例分娩引起的雙側(cè)臂叢麻痹,Duchenne(1861)證實了產(chǎn)癱的分娩性起源,Erb(1875)描述了產(chǎn)癱所致最常見的臂叢上干損傷的典型表現(xiàn)。Seeligmueller(1877)和Klumpke(1885)則分別描述了全臂叢型及下干型產(chǎn)癱。Kennedy(1903)曾建議對產(chǎn)癱進行早期神經(jīng)探查及外科修復(fù)并取
3、得一定療效,但Sever(1925)報告了1100例產(chǎn)癱的治療結(jié)果,認(rèn)為經(jīng)過適當(dāng)?shù)谋J刂委?,產(chǎn)癱患兒大多數(shù)可以自行恢復(fù),再通過某些功能重建手術(shù)則可使療效進一步改善。這種以保守治療為主的觀點在產(chǎn)癱治療領(lǐng)域持續(xù)了相當(dāng)長的一段時間。80年代開始,Narakas(1981)、Gilbert(1984)等相繼采用顯微外科手術(shù)治療產(chǎn)癱,并取得令人滿意的結(jié)果。目前手術(shù)已成為治療產(chǎn)癱的主要方法之一。一、病因與損傷機制根據(jù)上海華山醫(yī)院資料,胎兒超重(大于4000克)、胎位異常及助產(chǎn)技術(shù)不當(dāng)是分娩性臂叢損傷的三大因素。
4、超重及胎位異常易使分娩時頸肩區(qū)受到暴力牽拉而產(chǎn)生分離作用,常為肩部卡在恥骨聯(lián)合后方而頭側(cè)屈,或臀位產(chǎn)中頭卡在骨盆內(nèi),此時用力牽拉一側(cè)身體致臂叢損傷。二、臨床分型與診斷傳統(tǒng)的Erb-Duchenne(上干型)和Klumpke(下干型)已由Tassin(1984)根據(jù)產(chǎn)癱病理解剖特點的四型分類法取代:第一型?C56損傷:表現(xiàn)為典型的Erb’s麻痹:肩外展、屈肘不能。通常第一個月內(nèi)開始恢復(fù),4-6個月可完全恢復(fù)。病理上多為Sunderland神經(jīng)損傷I-II型(傳導(dǎo)中斷或軸索斷裂)。第二型?C567損傷:
5、表現(xiàn)為肩外展、屈肘、伸腕不能。大多數(shù)病例從6周以后開始恢復(fù),但至6-8個月時可遺留肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋內(nèi)收畸形,6歲時常有肱骨短縮2-3cm。病理上C56多為SunderlandII-III型(III型:神經(jīng)纖維斷裂)、C7多為I-II型。第三型?C5678T1損傷:表現(xiàn)為全上肢癱瘓,但Horner’s征陰性。此型常留有肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收攣縮畸形及肘關(guān)節(jié)30o的屈曲畸形。病理上C56多為SunderlandIV-V(神經(jīng)束或神經(jīng)干斷裂),C7多為III型,但C8T1累及較輕(多為I-II型),因此大多數(shù)患者手功
6、能在1歲以后仍可恢復(fù)正常,但25%遺有垂腕畸形。第四型?C5678T1損傷伴Horner’s征陽性:此型C56常為斷裂,C78常為撕脫,而T1可為不全損傷,也可存在撕脫與斷裂的各種組合。產(chǎn)癱需與以下?lián)p傷鑒別:(一)大腦性癱瘓簡稱腦癱。其病因包括產(chǎn)前(先天性)、產(chǎn)時(新生兒窒息及顱內(nèi)出血等)、及產(chǎn)后(外傷及疾病)因素。因助產(chǎn)技術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致的腦癱與產(chǎn)癱的鑒別診斷尤為重要。腦癱患兒出生時常有顱內(nèi)缺氧及出血史,神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥除可表現(xiàn)為單癱外,還可表現(xiàn)為四肢癱、偏癱、截癱等,其麻痹肌群呈肌張力增高、腱反射亢進等
7、上運動神經(jīng)元受損表現(xiàn);而產(chǎn)癱常表現(xiàn)為單側(cè)上肢受累,其癱瘓肌群呈下運動神經(jīng)元受損表現(xiàn)(肌張力下降,腱反射減低),但尚有少數(shù)患者兩者合并存在使診斷困難。(二)骨關(guān)節(jié)損傷分娩時由于胎位異?;蛑a(chǎn)技術(shù)不當(dāng)可造成肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨骨折、肱骨上端骨骺分離等,患兒可表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙。此時應(yīng)檢查是否同時有屈肘障礙。單一的肩關(guān)節(jié)活動障礙以骨關(guān)節(jié)損傷常見,合并屈肘障礙則以臂叢損傷多見。出生后二周在X片上發(fā)現(xiàn)鎖骨或肱骨上段顯示的骨痂即可明確診斷。三、繼發(fā)性畸形由于產(chǎn)癱的損傷機制及病程演變與成人臂叢損傷不同,患兒上肢各關(guān)
8、節(jié)常會出現(xiàn)各種后遺癥,嚴(yán)重影響患肢功能。因此,后遺癥的治療是產(chǎn)癱治療的重要環(huán)節(jié)。(一)肩關(guān)節(jié)Birch(1998)統(tǒng)計,在產(chǎn)癱的自然病程中,I型產(chǎn)癱(C56損傷)的10%、II型(C567損傷)35%、III型(C5-T1損傷)的50%以上、以及所有IV型(C5-T1損傷伴Horner征陽性)的患兒均遺有不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙,其中最常見的是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮畸形。顧玉東(1999)根據(jù)產(chǎn)癱后肩外旋及外展受限的機制與程度將其分為以下三型:1.動力型?主動肌萎縮。表現(xiàn)為三角肌、岡上、下肌等收縮無力。此型
9、的治療原則以修復(fù)神經(jīng)功能或功能重建為主。2.阻力型?主動肌恢復(fù)良好,但由于拮抗肌攣縮或肩關(guān)節(jié)的繼發(fā)性病變而形成阻力,導(dǎo)致肩外旋及外展障礙。又分下述三型:(1)肩胛下肌攣縮型:表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋為主的畸形?;贾媳厶幱趦?nèi)旋內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)處于伸直或輕度屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)及各指處屈曲位,呈典型的“索小費”動作。肩中立位被動外旋小于正常側(cè)一半。攣縮產(chǎn)生的主要機理是肩胛下肌在接受上干支配的同時,還接受中干等的神經(jīng)支配,由于產(chǎn)癱的特點常常是中下干損傷輕于上干,故肩胛下肌的恢復(fù)總是