醫(yī)療器械經營許可申請表

《醫(yī)療器械經營許可申請表》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在學術論文-天天文庫。

1、醫(yī)療器械經營許可申請表企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機構代碼成立日期住所營業(yè)期限經營場所注冊資本（萬元）經營方式□批發(fā)□零售□批零兼營郵編經營模式□銷售醫(yī)療器械□為其他生產經營企業(yè)提供貯存、配送服務庫房地址聯(lián)系人聯(lián)系電話經營范圍人員情況姓名身份證號職務學歷職稱法定代表人企業(yè)負責人質量負責人聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)人員情況人員總數（人）質量管理人員（人）售后服務人員（人）專業(yè)技術人員（人）經營場所和庫房情況經營面積（㎡)庫房面積（㎡)經營場所及庫房條件簡述經營場所條件（包括用房性質、設施設備情況等）庫房條件（包括環(huán)境控制、設施設備等

2、）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經營活動。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說明：1.本表按照實際內容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內容填寫。2.本表經營范圍應當按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。3.本表經營方式指批發(fā)、零售、批零兼營。范例參照：醫(yī)療器械經營許可申請表-填寫樣本企業(yè)名稱寧德市××醫(yī)療器械有限公司營業(yè)執(zhí)照注冊號××××××組

3、織機構代碼××××××成立日期×年×月×日住所寧德市XX縣（市、區(qū)）XX街道XX號（注：此處若工商執(zhí)照上無住所內容應填“***”）營業(yè)期限×年×月×日經營場所寧德市XX縣（市、區(qū)）XX街道XX號注冊資本（萬元）×萬經營方式□批發(fā)□零售□批零兼營郵編35XXXX經營模式□銷售醫(yī)療器械□為其他生產經營企業(yè)提供貯存、配送服務庫房地址寧德市XX縣（市、區(qū)）XX街道XX號聯(lián)系人張三聯(lián)系電話136××經營范圍三類：6815注射穿刺器械、6866醫(yī)用高分子材料及制品（一次性使用輸液器）。（藥店適用）三類：6822醫(yī)用光學器具、儀器及內窺鏡設備（軟性角膜接觸鏡

4、及護理液）。（眼鏡店適用）三類：6815注射穿刺器械、6821醫(yī)用電子儀器設備、6822醫(yī)用光學器具、儀器及內窺鏡設備、6823醫(yī)用超聲儀器及設備……（批發(fā)公司根據實際經營情況填寫）體外診斷試劑經營范圍類代號名稱為“6840臨床檢驗分析儀器及體外診斷試劑（臨床檢驗分析儀器除外）”，臨床檢驗分析儀器經營范圍則以“6840臨床檢驗分析儀器(體外診斷試劑除外)”人員情況姓名身份證號職務學歷職稱法定代表人張三××××××法定代表人本科無企業(yè)負責人李四××××××總經理大專無質量負責人王五××××××質量負責人本科工程師聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子

5、郵件趙六××××××136××123456123@qq.com企業(yè)人員情況人員總數（人）質量管理人員（人）售后服務人員（人）專業(yè)技術人員（人）4112經營場所和庫房情況經營面積（㎡)庫房面積（㎡)10060經營場所及庫房條件簡述經營場所條件（包括用房性質、設施設備情況等）用房性質：商用；設施設備：內設空調2臺、冰箱1臺、貨架2個、滅火器2個。庫房條件（包括環(huán)境控制、設施設備等）環(huán)境控制：環(huán)境整潔，周邊無污染源；設施設備：內設空調1臺、排氣扇1臺、貨墊4個、溫濕度計1個、1滅火器2個。本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，

6、保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經營活動。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說明：1.本表按照實際內容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內容填寫。2.本表經營范圍應當按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。3.本表經營方式指批發(fā)、零售、批零兼營。