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1、慢性腎炎病歷模板篇一：腎內(nèi)科大病歷書寫入院病歷姓名×××年齡35歲性別女職業(yè)：工人婚否已民族漢住址×××籍貫江蘇省海門縣入院日期病史采取日期病史陳述者本人主訴面部和兩下肢浮腫二月?，F(xiàn)病史17患者于1990年7月中旬開始，面部和兩下肢浮腫，面部浮腫以兩上瞼明顯，晨起時尤甚，兩下肢浮腫以晚間為甚，勞累時常加重。伴有腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛。門診檢查：血壓波動于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～8
2、0mmHg)偶達18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。無明顯貧血貌，心、肺正常，肝脾肋緣下未觸及。血紅蛋白100～120g/L，尿常規(guī)：蛋白定性+++～+++，余項正常。尿本周氏蛋白陰性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血漿總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗體系列檢測：HBsAg及HBeAg陽性，余項陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市東海醫(yī)院曾診斷“急性腎炎”，一直服
3、用中藥，間斷服用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯（安體舒通），但浮腫未消，并逐漸加重。發(fā)病以來睡眠欠佳，多夢。偶有頭昏、耳鳴。排便正常。此次經(jīng)本院門診診斷“腎病綜合征”而入院。過去史平素體質(zhì)一般。幼年曾接種牛痘苗。否認急性肝炎、猩紅熱、肺結(jié)核、瘧疾、傷寒和菌痢史。否認皮膚瘡癤、皮疹史。系統(tǒng)回顧五官器：無視力、聽力減退史，無鼻及雙耳流膿史。近期無齒齦和咽喉痛史。呼吸系；無咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣短、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心前區(qū)疼痛史。無水腫史。消化系：無黃疸、腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。血液系；皮膚粘膜無瘀點、瘀斑史
4、，無骨骼疼痛、淋巴結(jié)腫大史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛和血尿史。17神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識障礙和精神錯亂史。運動系：無關(guān)節(jié)腫痛、肌肉萎縮、震顫和運動受限史。創(chuàng)傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物等過敏史：無。個人史生于上海市，20歲當(dāng)車工，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。月經(jīng)史：164～5量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，曾懷1胎，足月順產(chǎn)一子，已14歲。已行絕育術(shù)。丈夫體健。家族史父母健在。一妹及一弟均體健。子有“支氣管氣喘”史，近2年未發(fā)。體格檢查一般狀況體溫36.4℃,脈搏
5、78/min,呼吸18/min,血壓20.0/10.7kPa，體重43kg。發(fā)育正常，消廋，自動體位，神志清楚，應(yīng)答切題，腎病面容。皮膚略蒼白，彈性較差，面部及兩下肢浮腫。無皮疹、血管蛛、瘀點、瘀斑，無皮下結(jié)節(jié)、腫塊、潰瘍、疤痕。淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：無畸形，發(fā)黑，有光澤，無禿發(fā)、瘡癤、疤痕。眼部；眉毛無脫落，兩上瞼浮腫，無倒睫，眼球運動自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍和斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏。調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測視力正常。耳部：耳廓無畸形，無牽拉痛，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。粗
6、測聽力正常。鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無彎曲，鼻竇無壓痛。17口腔：無特殊氣味，唇無發(fā)紺、皰疹，口角無糜爛。口腔粘膜無潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。無齲病、缺齒。齒齦無溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不腫大，懸壅垂居中。咽無充血，咽后壁少許濾泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌質(zhì)略白胖。頸部對稱，運動自如，頸無抵抗，未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、細震顫、壓痛，無血管雜音。胸部胸廓形狀正常，兩側(cè)對稱，肋間平坦，運動如常。肋弓角約90o。胸壁無腫塊及擴張血管。兩側(cè)乳房對稱。未見異
7、常。肺臟視診：呈胸式呼吸，呼吸運動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。觸診：語顫兩側(cè)對等，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。叩診：反響正常，雙側(cè)肺下界于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱，無增強或減低，無干、濕羅間及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動與視診同，無抬舉性沖動，心前區(qū)無細震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界正常。如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。聽診：心率78/min,律齊，P2=A2，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。無心包摩擦音。腹部視診：腹壁平坦
8、、對稱，無靜脈曲張、胃腸蠕動波，臍部下凹。觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏勸。肝、脾、腎及膽囊均未觸及。莫菲氏征陰性。17叩診：肝濁音上界于右鎖骨中線第5肋間，肝脾區(qū)均無叩擊痛。無過度反響及移動性濁音。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，無血管雜音。外陰及肛門未見異常。脊柱及四肢脊柱無
