內(nèi)分泌科常見疾病診療指南——甲狀腺功能亢進(jìn)癥

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1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢），是指由于多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多，引起機(jī)體高代謝狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速、多食、消瘦、畏熱、多汗、易激動(dòng)及甲狀腺腫大等癥群的一組疾病的總稱，故通常所指的甲亢是一種臨床綜合征，而非具體的疾病。隨著人們生活和工作節(jié)奏的不斷加快，近年甲亢的發(fā)生在明顯增多。我國(guó)一組流行病學(xué)調(diào)查表明，總發(fā)病率為3%，女性是4.1%，男性為1.6%。本病可發(fā)生于任何年齡，從新生兒時(shí)期到老年人均可能患甲亢病，而最多見于青年及中年的女性。甲亢病因多種，其中以Graves病(GD)最常見，約占所有甲亢患者的85%，其次為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和亞急性甲狀腺炎伴甲亢。二

2、、臨床表現(xiàn)GD的典型表現(xiàn)可分為下列三大癥群：甲狀腺激素分泌過多癥候群；甲狀腺腫及眼征。值得注意的是老年患者的臨床表現(xiàn)常不典型。1、甲狀腺激素分泌過多癥候群(1)高代謝癥候群：病人常出現(xiàn)怕熱、多汗、體重下降、肌肉萎縮等癥狀。(2)精神、神經(jīng)系統(tǒng)：注意力分散、情緒激動(dòng)、失眠好動(dòng)，甚至出現(xiàn)幻覺、狂躁等。舌和雙手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫。(3)心血管系統(tǒng)：心悸、氣促是大部分甲亢患者的突出主訴。突出的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性心動(dòng)過速，休息或睡眠時(shí)心率仍高于正常，系本病的特征之一。亦可出現(xiàn)心律失常，以房性早搏最常見，其次為陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。嚴(yán)重甲亢可出現(xiàn)收縮壓升高、舒張壓降低和脈壓增大。(4)消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食

3、欲亢進(jìn)，大便次數(shù)增加，甚至呈頑固性腹瀉。(5)肌肉骨骼系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為肌肉軟弱無力。(6)生殖系統(tǒng)：女性患者常有月經(jīng)稀少，甚至閉經(jīng)。男性多陽痿。2、甲狀腺腫：不少患者以甲狀腺腫大為主訴，甲狀腺呈程度不等的彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)；質(zhì)軟、無壓痛，久病者較韌。腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系。有時(shí)可在甲狀腺上、下葉外側(cè)觸及震顫，及聽到血管雜音。（詳見甲亢圖-1與甲亢圖-2：甲狀腺腫大）3、眼征：大致分為兩種類型，一類由甲亢本身所起，系由于交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌所致，又稱為單純性突眼；另一類為GD所特有，為眶內(nèi)和球后組織體積增加、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫所致，又稱為GD眼病或浸潤(rùn)性突眼。

4、單純性突眼：(1)眼球向前突出，突眼度一般不超過18cm；(2)瞬目減少（Stellwag征）；(3)上眼瞼攣縮，瞼裂寬(Dalrymple征)，向前平視時(shí)，角膜上緣外露；(4)雙眼向下看時(shí)，上眼瞼移動(dòng)遲緩(vonGraefe征)；(5)向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起(Joffroy征)；(6)兩眼內(nèi)聚減退或不能(Mobius征)。浸潤(rùn)性突眼的臨床分級(jí)如下(美國(guó)甲狀腺病協(xié)會(huì))：(1)0級(jí)，無癥狀或體征；(2)1級(jí)，僅有體征，無癥狀，突眼度在22cm以內(nèi)；(3)2級(jí)，軟組織受累，有癥狀和體征，如結(jié)膜充血水腫，畏光、流淚等；(4)3級(jí)，突眼度>22mm；(5)4級(jí)，眼外肌受累（復(fù)視）；(5)5級(jí)，角

5、膜受累（潰瘍）；(6)6級(jí)，視神經(jīng)受累，視力下降。4、實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血清游離甲狀腺素（FT4）與游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：不受血中TBG變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。其敏感性和特異性均明顯高于TT3、TT4。為現(xiàn)在現(xiàn)在診斷甲亢的主要指標(biāo)之一。(2)血清總甲狀腺素（TT4）與總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）：是判定甲狀腺功能基本的篩選指標(biāo)。受TBG等蛋白量和結(jié)合力的影響。(3)TSH測(cè)定：用IRMA（免疫放射法）法測(cè)定的sTSH和用ICMA（免疫化學(xué)發(fā)光法）法測(cè)定uTSH的靈敏度非常高。TSH的波動(dòng)較T3、T4更迅速而顯著，尤其對(duì)亞臨床型甲亢和亞臨床甲減的診斷有重要意義。對(duì)甲狀腺疾病

6、的診斷來說，TSH的測(cè)定已成為目前最常用、最可靠和最有臨床意義的檢測(cè)項(xiàng)目。(4)甲狀腺攝131I率：正常值：3小時(shí)及24小時(shí)值分別為5%-25%和20%-45%，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢者：3小時(shí)＞25%，24小時(shí)＞45%，且高峰前移。(5)甲狀腺自身抗體測(cè)定：未經(jīng)治療的GD患者血TSH受體抗體(TRAb)陽性檢出率可達(dá)80%-100%，有早期診斷意義，對(duì)判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)亦有價(jià)值；還可作為治療后停藥的重要指標(biāo)。因Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種，所以也可同時(shí)出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽性。上述為甲狀腺功能亢進(jìn)癥典型的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室

7、檢查改變。此外，臨床中還存在著一些特殊類型的Graves病，如下。1、甲狀腺危象：是在原有甲亢的基礎(chǔ)上突然發(fā)生致命的加劇，病死率極高。危象的發(fā)生是由于久患甲亢而未及時(shí)治療控制，又外加手術(shù)，放射碘治療后，妊娠，嚴(yán)重的應(yīng)激等誘因所致。臨床表現(xiàn)：(1)發(fā)熱，體溫超過39℃；(2)脈搏超過140次/分，伴心律失?；蛐牧λソ?；(3)煩燥不安，大汗淋漓，脫水；(4)意識(shí)障礙，譫妄、昏迷；(5)明顯的消化道癥狀如惡心、嘔吐