變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證

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1、變更《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》（批發(fā)、零售連鎖）申請(qǐng)表企業(yè)名稱：填報(bào)日期：年　　月　　日江西省食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明一、本表用A4紙從江西省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（www.jxfda.gov.cn）“辦事指南”欄中下載，供藥品批發(fā)、零售連鎖企業(yè)申請(qǐng)變更《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》時(shí)填報(bào)；二、本表封面和“申請(qǐng)變更事項(xiàng)”欄均由申請(qǐng)企業(yè)用電腦打印填寫；三、企業(yè)填報(bào)本表時(shí)，須提交《變更〈藥品經(jīng)營(yíng)許可證〉申請(qǐng)報(bào)告》(以正式文件申報(bào)，非法人分支機(jī)構(gòu)申請(qǐng)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》變更須出具上級(jí)法人企業(yè)簽署意見的變更申請(qǐng)報(bào)告)、《藥品經(jīng)營(yíng)許

2、可證》（正、副本）、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》及《GSP認(rèn)證證書》（非法人分支機(jī)構(gòu)提供已通過GSP認(rèn)證檢查并經(jīng)省食品藥品監(jiān)督管理局簽署意見的《GSP認(rèn)證申請(qǐng)書》）有效復(fù)印件，并同時(shí)提交以下材料：1、變更企業(yè)名稱：應(yīng)提交工商行政管理部門出具的《企業(yè)名稱變更核準(zhǔn)通知書》，企業(yè)主管部門同意企業(yè)更名的有關(guān)文件；無(wú)主管部門的，提供企業(yè)股東大會(huì)關(guān)于企業(yè)更名的決議有效復(fù)印件；因企業(yè)改制更名的，另提交主管部門同意改制的文件、注冊(cè)資本驗(yàn)證（驗(yàn)資）證書、產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓交割單或相關(guān)證明、設(shè)立公司的文件、全體股東簽名的公司章程等相關(guān)材料有效復(fù)印件；

3、2、變更法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人：提交任職文件、個(gè)人簡(jiǎn)歷（內(nèi)容包括：姓名、性別，年齡、學(xué)歷、專業(yè)、執(zhí)業(yè)資格、技術(shù)職稱、職務(wù)、任職時(shí)間、從事藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理工作年限、有無(wú)違反藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形的保證性聲明）、有關(guān)證書（包括身份證明、學(xué)歷證書，變更企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人須另外提供職稱證書或資格證書）的有效復(fù)印件及聘用前原單位加蓋印章和法人私章或簽字的離職證明；3、增加經(jīng)營(yíng)范圍：根據(jù)與新增經(jīng)營(yíng)范圍相適應(yīng)的開辦企業(yè)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的要求，提交相關(guān)人員材料及主要設(shè)施設(shè)備目錄；4、變更注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地

4、址（包括增減倉(cāng)庫(kù)）：提交新址平面布置圖、倉(cāng)庫(kù)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部全景彩色實(shí)景圖、房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明；四、企業(yè)提交的申請(qǐng)材料必須完整、真實(shí)、準(zhǔn)確，不得涂改、偽造；五、企業(yè)提交的各項(xiàng)申請(qǐng)材料一式兩份，應(yīng)按主次順序編制目錄和頁(yè)碼并自制封面裝訂成冊(cè)，連同本表一并上報(bào)省食品藥品監(jiān)督管理局；六、本表一式四份（經(jīng)審批后企業(yè)自存一份，省食品藥品監(jiān)督管理局、企業(yè)所在地設(shè)區(qū)市、縣級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局各一份）。一、申請(qǐng)變更事項(xiàng)（企業(yè)填寫）項(xiàng)目原核準(zhǔn)事項(xiàng)（逐項(xiàng)填寫）申請(qǐng)變更后的事項(xiàng)（只填變更項(xiàng)目）企業(yè)名稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)質(zhì)量

5、負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址（包括增減倉(cāng)庫(kù)）經(jīng)營(yíng)范圍聯(lián)系電話郵編聯(lián)系人變更理由法定代表人（簽字）企業(yè)蓋章年　　月　　日二、審批意見省局審批意見審查意見經(jīng)辦人：年　　月　　日審核意見處室負(fù)責(zé)人：年　　月　　日審批意見局領(lǐng)導(dǎo)：年　　月　　日（公章）許可證變更登記許可證編號(hào)字第號(hào)　　副本變更登記內(nèi)容備注