表住院病歷（大病歷）

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1、姓名單位性別職別年齡入院日期婚姻病史采取日期籍貫病史記錄日期民族病史陳述者通信地址主訴現(xiàn)病史既往史平素健康狀況：良好一般較差曾患疾病和傳染病史預(yù)防接種史過敏史無有過敏原：臨床表現(xiàn)：外傷史手術(shù)史系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：反復(fù)咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困難胸痛盜汗循環(huán)系統(tǒng)：心悸胸悶活動后氣促下肢水腫血壓增高心前區(qū)痛暈厥消化系統(tǒng)：食欲減退惡心嘔吐返酸噯氣腹脹腹痛腹瀉便秘嘔血黑便便血黃疸泌尿系統(tǒng)：腰痛尿頻尿急尿痛排尿困難血尿尿量異常夜尿增多水腫　　造血系統(tǒng)：乏力頭暈眼花牙齦出血鼻出血皮下出血骨痛　　代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)怕熱

2、多汗畏寒多飲多尿雙手震顫性格改變顯著肥胖明顯消瘦毛發(fā)增多毛發(fā)脫落色素沉著性功能改變閉經(jīng)　　肌肉骨骼系統(tǒng)：游走性關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)紅腫關(guān)節(jié)變形肌肉痛肌肉萎縮　　神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛眩暈暈厥記憶力減退視力障礙失眠意識障礙顫動抽搐癱瘓感覺異常個人史出生地：從事工作：地方病地區(qū)居住情況：性生活史：嗜煙(無有)約_____年，平均_____支／日。戒煙(未已)約_____年嗜酒(無偶有經(jīng)常)約_____年，平均_____兩／日其他：婚姻史：結(jié)婚年齡配偶情況月經(jīng)史：初潮年齡末次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡初潮___歲每次持續(xù)___

3、_天末次月經(jīng)日期________絕經(jīng)年齡___歲周期_____天經(jīng)量(少一般多)痛經(jīng)(無有)經(jīng)期(規(guī)則不規(guī)則)生育史：(有／無)子個女個妊娠_____次順產(chǎn)____胎流產(chǎn)____胎早產(chǎn)____胎死產(chǎn)____胎難產(chǎn)及病情：家族史(注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病及傳染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：體格檢查生命征：體溫_____℃脈搏____次／分呼吸_____次／分血壓____／mmHg一般狀況:發(fā)育：正常不良超常營養(yǎng)：良好中等不良惡病質(zhì)體型：消瘦肥胖面容：無病容急性慢性病容其他

4、：表情：自如痛苦憂慮恐懼淡漠興奮體位：自主被動強迫()步態(tài)：正常不正常()神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷譫妄配合檢查：合作不合作　皮膚粘膜：色澤：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染色素沉著皮疹：無有(類型及分布)皮下出血：無有(類型及分布)毛發(fā)分布：正常多毛稀疏脫落(部位)溫度與濕度：正常冷干濕彈性：正常減退水腫：無有(部位及程度)肝掌：無有蜘蛛痣：無有(部位數(shù)目)其他：　淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)：無腫大腫大(部位及特征)　頭部：頭顱：大小：正常大小畸形：無有(尖顱方顱變形顱)其他異常：壓痛包塊凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(無有)脫

5、落(無有)倒睫(無有)眼瞼：正常水腫下垂攣縮結(jié)膜：正常充血水腫出血角膜：正常異常(左右)眼球：正常凸出凹陷震顫運動障礙(左右)鞏膜：無黃染有黃染角膜：正常異常(左右)瞳孔：等圓等大不等左_____mm，右_____mm對光反射:正常遲鈍(左右)消失(左右)近視力：視力表閱讀視力(左右)其他：耳：耳廓：正?；味隘浌芷渌?左右)外耳道分泌物：無有(左右性質(zhì))乳突壓痛：無有(左右)聽力粗試障礙：無有(左右)鼻：外形：正常異常()其他異常：無有(鼻翼扇動分泌物)鼻竇壓痛：無有(部位：)口：口唇：紅潤發(fā)紺蒼白皰疹皸

6、裂黏膜：正常異常(蒼白出血點)腮腺導(dǎo)管開口：正常異常(腫脹膿性分泌物)舌：正常異常(舌苔伸舌震顫伸出居中左偏斜右偏斜)齒齦：正常腫脹溢膿出血色素沉著鉛線齒列：齊缺齒—

7、—齲齒—

8、—義齒—

9、—扁桃體：無腫大腫大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°膿性分泌物)咽：(無充血充血淋巴濾泡增生)聲音：正常嘶啞　頸部：抵抗感：無有氣管：正中偏移(向左向右)頸靜脈：正常充盈怒張肝頸靜脈回流征：(陰性陽性)頸動脈搏動：正常增強一側(cè)減弱(左右)甲狀腺：正常腫大(左度右度)

10、彌漫性結(jié)節(jié)性

11、質(zhì)軟質(zhì)硬其他異常：壓痛震顫血管雜音胸部：胸廓：正

12、常桶狀胸扁平胸雞胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右)心前區(qū)膨隆胸骨叩痛乳房：正常對稱異常：左右(男乳女化包塊壓痛乳頭分泌物)肺:　視診：呼吸運動正常異常：左右(增強減弱)肋間隙:正常增寬變窄(部位：)觸診：語顫正常異常：左右(增強減弱)胸膜摩擦感:無有(部位：)皮下捻發(fā)感:無有(部位：)叩診：正常清音異常叩診音濁音實音(部位見圖)過清音鼓音肺下界肩胛線：右_____肋間，左_____肋聞鎖骨中線:右______肋間，左_____肋間腋中線:右______肋間，左_______肋間移動度：右______cm，左_____c

13、m聽診：呼吸規(guī)整不規(guī)整呼吸音正常異常(性質(zhì)、部位描寫：)啰音無有干性：鼾音哨笛音濕性：粗中細(xì)濕啰音捻發(fā)音(部位見圖)語音傳導(dǎo)正常異常：減弱增強(部位：)胸膜摩擦音無有(部位：)心:　視診：心前區(qū)隆起無有心尖搏動位置正常移位(距左鎖骨中線內(nèi)外cm)心尖搏動正常未見增強彌散心前區(qū)異常搏動無有(部位：)觸診：心尖搏動正常增強抬舉感觸不清震顫無有(部位時期)心包摩擦感無有　叩診:相對濁音界：正