居民健康檔案個人基本信息表[]

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1、個人基本信息表姓名：編號□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關(guān)人員7軍人8

2、不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病　9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年　月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年　月手術(shù)1無2

3、有：名稱1時間/名稱2時間□外傷1無2有：名稱1時間/名稱2時間□輸血1無2有：原因1時間/原因2時間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□9填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案

4、時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應編號的數(shù)字；在后一個“□

5、”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，

6、有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)字，沒有列出的請在“”上寫明?？梢远噙x。9健康體檢表姓名：編

7、號□□-□□□□□體檢日期年月日責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)

8、*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙　　　2已戒煙　　　3吸煙　□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否