食品生產加工小作坊許可

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1、食品生產加工小作坊許可申請書名稱：申請日期：敬告1.申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2.申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.提交的申請材料、證件應當是原件。如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件應當使用A4紙。5.填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6.在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。-22-填報說明1、

2、本申請書內所稱食品生產加工人員是直接從事食品生產加工等工作的人員，由企業(yè)根據經營需要自行確定；食品安全管理人員是指小作坊內部專職或兼職的食品質量安全負責人。2、名稱應當與《名稱預先核準通知書》核準的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。3、填寫生產經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。4、經營場所的使用證明包括：自有房產提交房屋產權證復印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復印件以及出租方的房屋產權證復印件；有關房屋未取得房屋產權證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產管理部門的證明或者竣工驗收

3、證明、購房合同及房屋銷售許可證復印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當?shù)卣?guī)定的相關證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復印件；使用軍隊房產作為住所的，提交《軍隊房地產租賃許可證》復印件。-22-食品生產加工小作坊許可申請表名稱生產經營場所負責人聯(lián)系電話固定電話移動電話主體類型從業(yè)人員數(shù)量人場所面積平方米所屬工商所房屋使用期限房屋使用方式自有□租賃□無償使用□營業(yè)執(zhí)照編號組織機構代碼證編號生產食品品種生產方式生產工藝及配方本單位（本人）承諾，申請食品生產加工小作坊許可證所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。

4、申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代表人簽字：年月日年月日-22-姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務任免單位聯(lián)系電話固定電話移動電話（身份證件、健康證復印件粘貼處）負責人簽字：年月日備注：食品生產加工小作坊負責人應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負責人承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：本人將嚴格履行法定責任，不制假售假，保證食品質量，嚴格遵守《山西省食品加工小作坊和食品攤販監(jiān)督管理辦法》第十六條的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日負責人情況

5、登記表-22-食品生產加工安全技術人員、管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務聯(lián)系電話食品生產加工、技術人員食品安全管理人員以上人員身份證件、健康證復印件粘貼在背面?zhèn)渥⑹称飞a加工小作坊安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形，并保證履行法定責任，確保食品質量。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）

6、確認。簽字（蓋章）：年月日-22-指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向許可機關辦理（名稱）的食品生產加工小作坊許可申請相關手續(xù)。委托事項及權限1、□同意□不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領取《食品生產加工小作坊許可證》和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話

7、移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）x指定（委托）人簽字或加蓋公章：年月日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。1、委托事項及權限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意“，并在□中打√；第五項按授權內容自行填寫。-22-食品生產加工小作坊屬地審批表申請人名稱生產地址生產產品名稱負責人聯(lián)系電話生產負責人聯(lián)系電話委托代理人聯(lián)系電話從業(yè)人數(shù)場所面積基層工商所意見（公章）年月日行政審批服務辦公室意見負責人（簽字）年月日分管領導意見分管領導簽字年

8、月日-22-食品生產加工小作坊生產必備條件現(xiàn)場核查表單位名稱：產品名稱及品種：核查日期：年月日-22-使用說明1、本核查表適用于對食品生產加工小作坊必備條件的現(xiàn)場核查評價。2、本核查表分為場所、設備和設施，衛(wèi)生防護管理，生產過程管理，從業(yè)人員管理，四個部分，共32個核查項目，核查項目的結論分為“符合”、“一般不符合”、“嚴重不符合