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1、肺循環(huán)的臨床生理學(xué)編輯孫士東肺循環(huán)的臨床生理學(xué)法國南巴黎大學(xué)安圖貝克萊醫(yī)院肺血管疾病研究中心荊志成肺動脈高壓是僅次于冠心病,體循環(huán)和高血壓的第3位常見心血管疾病,該觀點目前基本上已經(jīng)得到西方發(fā)達國家醫(yī)生的公認但在我國,大多數(shù)醫(yī)生還認為肺動脈高壓是少見病,甚至很多高年資的著名專家也認為肺動脈高壓并非常見病.其實,肺動脈高壓遠遠比我們想象的要多,引起肺動脈高壓的常見原因除了常見的左心衰竭和慢性肺部疾病以外,先天性心臟病,血栓栓塞性疾病,血液病,腫瘤,門靜脈高壓等都可以通過不同的途徑引起肺動脈高壓.另外,因為肺循環(huán)處于胸腔之內(nèi),增
2、加了我們常規(guī)臨床估測其血管壓力的難度,而且一般情況下,只有肺動脈壓力高于正常兩倍以上時,肺動脈高壓患者才會出現(xiàn)癥狀.所以,即使在西方已經(jīng)廣泛使用了國家登記注冊手段,仍然有很多肺動脈高壓患者因為處于疾病早期而沒有被發(fā)現(xiàn).無疑,這個領(lǐng)域給我們帶來很多挑戰(zhàn),迫使我們從基本的生理學(xué)去開始深入研究.對于所有對肺血管疾病感興趣的醫(yī)師來說,要學(xué)習(xí)和研究肺血管疾病,首先就要了解肺循環(huán)的生理學(xué).本篇重點總結(jié)與臨床密切相關(guān)的肺循環(huán)生理學(xué)特點,期望能對臨床醫(yī)生有所裨益.肺循環(huán)的生理學(xué)特點有重要的兩點需要注意:第一,雖然肺循環(huán)的流量很高,但壓力較低
3、,這主要是可避免液體由循環(huán)進入肺間質(zhì),以保證肺正常的氣體交換空間,并且盡可能地使右心室在低能耗的情況下正常工作.但也正因為壓力低,所以肺循環(huán)對胸腔內(nèi)的機械刺激特別敏感.第二,因為右心室的室壁較薄,適應(yīng)后負荷變化的能力差,所以肺循環(huán)要有足夠的舒縮能力來盡可能保證血管的阻力不要變化太快,不管機體是處于運動還是靜息狀態(tài),肺循環(huán)應(yīng)該具備充分吸收右心室能量的能力.在這一點上,機體對肺循環(huán)的要求要高于對體循環(huán)的要求.目前評價肺循環(huán)的標(biāo)準手段仍然是右心導(dǎo)管檢查,因為只有心導(dǎo)管技術(shù)才可以準確測量那些復(fù)雜的肺循環(huán)血流動力學(xué)參數(shù),并能幫助我們計
4、算出肺血管阻力.當(dāng)然,現(xiàn)在電子工程技術(shù)的進步,尤其是CT,核磁共振技術(shù)以及超聲多譜勒技術(shù)的發(fā)展,使我們用無創(chuàng)方法了解肺血管狀態(tài)的能力正在逐步提高,也加深了我們對右心室和正常肺循環(huán)及異常肺循環(huán)之間關(guān)系的理解.1正常肺循環(huán)的壓力以及皿流狀況研究器官的生理學(xué)是要絕對依賴方法學(xué)的.好在我們很早就有肺動脈導(dǎo)管可以利用,就是大家熟知的SWAN—GANZ漂浮導(dǎo)管,這種導(dǎo)管一般是三腔且尖端帶有一個l毫米的球囊.入路選擇有3種,國內(nèi)通常是從頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈,而作者所在法國的醫(yī)院基本上是從肘靜脈入路,作者體會從肘靜脈入路給患者帶來的痛苦明顯
5、減少.漂浮導(dǎo)管從靜脈進入右心房右心室,然后漂入肺動脈,導(dǎo)管近端30厘米處管腔可用于測量右房壓,而遠端位于導(dǎo)管頭部管腔可以測量肺動脈壓力,還有一個充氣的管腔用以擴張球囊,從而可以測量肺動脈阻塞壓(PAOP)以及肺毛細血管嵌頓壓(PCWP),我們還可以根據(jù)壓力曲線精確計算出肺毛細血管壓(PCP)(我們會在下文解釋PAOP,PAWP和PCP的不同之處).根據(jù)PCWP,我們又可較為準確地估測左心房充盈壓.我們通常通過溫度稀釋法來計算平均肺循環(huán)血流量(Q),因為在導(dǎo)管頭端4厘米處有一個非常敏感的溫度計,可以感知肺動脈內(nèi)很細微的溫度變化
6、,當(dāng)通過導(dǎo)管注射冰鹽水入右心房,根據(jù)肺動脈內(nèi)溫度的變化,使用溫度稀釋曲線即可計算出Q.需要注意的是,為了盡可能減少胸腔內(nèi)呼吸運動所產(chǎn)生的壓力變化對血流動力學(xué)的影響,我們必須在呼氣末時相,也就是處于功能殘氣量狀態(tài)時,計量所有的數(shù)據(jù).目前,使用最新設(shè)計的軟件可以很容易計算出肺循環(huán)的阻力(PVR),這樣,盡管肺循環(huán)的壓力和血流量在不斷的變化,但阻力可以保持在一個比較穩(wěn)定的水平.大家需要掌握的公式如下:PVR=(MPAP—LAP)/Q其中,MPAP是平均肺動脈壓,計算的結(jié)果以WOOD單位表示.這個計算方法是根據(jù)牛頓流體力學(xué)的定律推導(dǎo)
7、出的.后來,法國物理學(xué)家POISEUILLE進一步將其深入闡述,認為上述公式中阻力R等于壓力差(△P)除以Q,可以用另一個公式代替:R=△P/Q=8L~/nP其中,L代表管道的長度,q代表液體粘滯系數(shù),r代表血管管徑的半徑.從公式中可以看出,血管內(nèi)徑是影響血管阻力最敏感的指標(biāo)相反,血管阻力也CHINAMEDICALNEWS能比較準確地幫助我們了解血管目前收縮或舒張的張力狀態(tài).目前可以肯定的是,經(jīng)過體表面積矯正后,肺循環(huán)的血流動力學(xué)參數(shù)并無性別差異.但是,隨著年齡增加,肺血流量呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢,而肺動脈壓卻逐漸上升,70歲左
8、右老年人的肺循環(huán)阻力是25歲左右年輕人的兩倍左右,但肺動脈平均壓僅上升了3mmHg左右,主要是血流量下降所致2PAOP,PcwP以及PCPPAOP,PCWP以及PCP是3個不同的概念,因為PAOP是導(dǎo)管上一個充盈的球囊阻斷了與其內(nèi)徑相同的肺動脈而產(chǎn)生的壓力,與此同時,此肺動脈下級分支以及相
