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1、隱球菌腦膜炎神經內科2013-11-26疑難病歷討論主要內容疾病知識病史介紹護理計劃難點討論有獎問答www.themegallery.comCompanyLogo疾病相關知識隱球菌腦膜炎定義：是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質所致的中樞神經系統(tǒng)的亞急性或慢性炎性疾病，是中樞神經系統(tǒng)最常見的真菌感染www.themegallery.comCompanyLogo傳播途徑傳播途徑感染部位鴿糞水果土壤等人體呼吸道皮膚、消化道或血液腦膜傳染源一些正常人體內存在病原菌，有嚴重基礎疾病或免疫功能異常者易感染或發(fā)病肺血腦屏障www.themegallery
2、.comCompanyLogo發(fā)病機制感染從無癥狀吸入氣溶膠化的新型隱球菌孢子之后，感染從無癥狀肺部開始。其莢膜多糖為主要毒力因子，具有免疫抑制作用。免疫功能不全者可引起肺部侵襲病灶，或血行播散至中樞神經系統(tǒng)正常人腦脊液中缺乏補體、可溶性抗隱球菌因子以及對抗的驗證細胞。其次，腦組織中有高濃度兒茶酚胺，通過酚氧化酶系統(tǒng)為病原菌產生黑色素，促進其生長發(fā)病機制www.themegallery.comCompanyLogo臨床表現可出現淡漠、意識障礙、抽搐或偏癱。病理反射陽性。累及聽神經可出現視力模糊、畏光、眼球后疼痛，聽力下降。垂?；颊呖沙霈F
3、腦疝。患者患者頭痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、煩躁和性格改變，體檢可發(fā)現步態(tài)蹣跚，頸項強直，腦膜刺激征陽性。在老人可表現為癡呆起病緩慢，病初癥狀不明顯，常有頭痛，可位于前額、雙側顳部、枕后或眼眶后，多為脹痛或鈍痛，呈間歇性。伴低熱或不發(fā)熱起病初期數周之內進一步發(fā)展www.themegallery.comCompanyLogo腦脊液壓力明顯增高；外觀澄或稍混濁；細胞數（40～400）×、106/L，淋巴細胞為主；個別患者大于500。蛋白輕到中度升高，糖氯化物下降實驗室檢查常規(guī)實驗室檢查腦脊液檢查病原學檢查血清學檢查。新型隱球菌莢膜多糖抗原在腦
4、脊液的陽性率幾乎達100％，血清為75％，抗原滴度與嚴重性平行。腦脊液標本中分離出新型隱球菌為診斷最好方法，可墨汁染色鏡檢。真菌培養(yǎng)2－3天可見菌落，連續(xù)6周沒有菌落為陰性血常規(guī)大多正常，部分患者可由淋巴細胞比例增高，輕到中度貧血。血沉可正常或輕度增加www.themegallery.comCompanyLogo治療方案1.抗真菌治療（1.）兩性霉素B：是目前效果最強的抗真菌藥物，但其不良反應多且嚴重，主張與5-氟胞嘧啶聯合治療，以減少其用量。（2.）氟康挫：為廣譜抗真菌藥，對隱球菌腦膜炎有特效。（3.）5-氟胞嘧啶：可干擾真菌細胞中嘧
5、啶生物合成，與兩性霉素B合用可增強療效。2.對癥及全身支持治療（1.）顱內壓增高可使用脫水劑（2.）腦積水可行側腦室分流減壓術（3.）患者的營養(yǎng)支持：蛋白維持，腸內營養(yǎng)www.themegallery.comCompanyLogo基本資料姓名：性別：男年齡：51歲入院日期：2013.07.16出院日期：2013.07.23入院診斷：中樞神經系統(tǒng)感染出院診斷：隱球菌腦膜炎主訴：頭痛四天www.themegallery.comCompanyLogo現病史患者于四天前無明顯誘因開始出現頭痛，頭痛呈后枕部、前額及眼眶周圍持續(xù)脹痛感，伴惡心、嘔吐
6、一次，嘔吐物為胃內容物，無鼻塞、流涕、發(fā)熱，無四肢抽搐，無意識喪失，頭痛與體位變動無關，休息后無緩解，當時送入第三人民醫(yī)院，予降顱壓、對癥等治療，癥狀不緩解，現為進一步診治，門診擬診“頭痛待查”收住我科，病程中，患者神志清，無畏寒發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無明顯肢體麻木無力，無意識障礙，無情緒性格改變，無視物成雙，無進食嗆咳，食欲下降，睡眠欠佳，二便正常。www.themegallery.comCompanyLogo既往史發(fā)現乙肝肝硬化五年。有糖尿病病史五年，平時予以“中性胰島素”控制血糖，血糖控制不詳；2011年在全麻下行脾切除+賁門周圍血
7、管斷流，當時有輸血。否認“結核”等其他傳染病病史，否認食品藥物過敏史，預防接種史不詳。www.themegallery.comCompanyLogo個人史出生生長于本地，無外地久居史，無化學工業(yè)毒物接觸應用史，無煙酒不良嗜好。25歲結婚，育有一子一女，家人體健。www.themegallery.comCompanyLogo體格檢查生命體征：T36.4℃P87次/分R15次/分BP160/90mmHg體重臥床患者神志清，慢性面容，頸部抵抗，雙側瞳孔直徑3mm，光反應靈敏，鞏膜黃染，聽力粗查正常。蜘蛛痣（+），四肢肌張力正常，無肌萎縮，雙側
8、肢體肌力5級，四肢腱反射（+）雙側巴氏征未引出，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，HR87次/分，心律齊，腹軟，無壓痛，可見手術瘢痕，雙下肢無水腫。www.themegallery.comCompanyLog
