外側(cè)小切口有限內(nèi)固定治療部分塌陷移位性跟骨骨折

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1、外側(cè)小切口有限內(nèi)固定治療部分塌陷移位性跟骨骨折【摘要】探討外側(cè)小切口行有限內(nèi)固定治療部分塌陷、移位性跟骨骨折的療效。［方法］2003年2月～2007年1月共用外側(cè)小切口加有限內(nèi)固定治療25人（27足），顯露距下關(guān)節(jié)面，以距骨和部分未塌陷的距下關(guān)節(jié)面為參照恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面，經(jīng)皮多枚克氏針恢復(fù)跟骨角，有限內(nèi)固定維持固定。［結(jié)果］術(shù)后隨訪10～25個(gè)月，參照美國(guó)骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的足踝臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定,平均89分。24足正常愈合，3足延遲愈合，無(wú)皮緣壞死,無(wú)感染病例。［結(jié)論］外側(cè)小切口結(jié)合有限內(nèi)固定治療跟骨骨折是一種有效方法，減少了對(duì)周?chē)M織的干擾，且有利于關(guān)節(jié)面及跟骨外形

2、的復(fù)位,減少并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】跟骨骨折小切口內(nèi)固定跟骨骨折的治療方法種類(lèi)繁多,目前有移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多傾向于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,以更好地恢復(fù)跟骨的外形和對(duì)距下關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。暴露多采用常規(guī)的大“L”形切口,行鋼板內(nèi)固定。本院從2003年2月～2007年1月對(duì)收治的25例27足關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨部分塌陷移位性骨折采用縮小外側(cè)切口配合有限內(nèi)固定的方法治療,跟骨復(fù)位良好,切口并發(fā)癥少,效果滿意。1資料與方法101.1一般資料　　2003年2月～2007年1月，收治部分塌陷性跟骨骨折患者25例，男17例，女8例,年齡30～55歲，平均42歲,墜落傷21例,車(chē)禍傷4例,雙側(cè)跟骨骨折2例

3、,合并有脊柱、骨盆及肢體其他部位損傷6例。本組均為后距下關(guān)節(jié)面部分塌陷移位性跟骨骨折。按EssexLopresti分型均為Ⅱ類(lèi)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,按Sanders分型Ⅱ型12足,Ⅲ型12足,Ⅳ型3足,手術(shù)距受傷時(shí)間5h～38d,平均6d。術(shù)前均拍攝跟骨側(cè)位、軸位X線片及CT平掃加矢狀位斷層掃描。內(nèi)固定方法:單純克氏針固定22例，克氏針加螺釘固定3例，鋼板固定2例。1.2治療方法患者采用仰臥位或側(cè)臥位均可,手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。術(shù)前可行跟骨外觀進(jìn)行簡(jiǎn)單整復(fù)，屈膝90°，雙手握住跟骨結(jié)節(jié)兩側(cè)，向后側(cè)、跖側(cè)牽拉，并左右搖擺數(shù)下。以外踝尖、跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)為參照，取跟距關(guān)節(jié)下1c

4、m的短橫形切口，根據(jù)骨折線可前后延長(zhǎng)，術(shù)中各層均銳性切割,保護(hù)腓腸神經(jīng),盡量不打開(kāi)腓骨肌腱鞘，在該肌腱鞘“橋”10下操作，若無(wú)跟骰關(guān)節(jié)損傷切口至跟骨前半部即可，往往跟骨外側(cè)有一相對(duì)完整的外側(cè)壁，將其適度剝離，打開(kāi)外側(cè)壁，可見(jiàn)跟骨后下關(guān)節(jié)面除塌陷向前翻轉(zhuǎn)外，多伴有左右翻轉(zhuǎn)。將患足適度內(nèi)翻，即可顯露后距下關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分，首先確定其與相應(yīng)的距骨關(guān)節(jié)面關(guān)系是否正常，后以距骨關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分為參照，將外側(cè)骨折塊或用骨刀撬起塌陷的跟骨后距下關(guān)節(jié)面骨折塊行解剖復(fù)位，有骨缺損,取用髂骨或人工骨植入填充,螺釘或克氏針固定。因其占據(jù)面積小,創(chuàng)傷有限,不需大范圍剝離,若骨折

5、塌陷嚴(yán)重,高度不容易恢復(fù),另1～2根克氏針通過(guò)跟骨結(jié)節(jié)大骨折塊協(xié)助復(fù)位，糾正Bhler′s角,設(shè)法做側(cè)方擠壓，矯正跟骨增寬及內(nèi)外翻畸形，用1～2枚克氏針從跟骨結(jié)節(jié)穿后距下關(guān)節(jié)，固定到距骨上。若跟骨前部骨折，復(fù)位后用1～2枚從跟骨結(jié)節(jié)后方橫形穿入，固定到骰骨上?？耸厢樥蹚澕舳塘粼谄ね?，切口關(guān)閉后內(nèi)外側(cè)切口均放置引流,適當(dāng)加壓(圖1a～1f)。1.3術(shù)后處理前后石膏托固定膝關(guān)節(jié)功能位,踝關(guān)節(jié)跖屈20°位。6h后即讓患者活動(dòng)足趾，4～6周（拍片骨折線模糊）后去石膏，不負(fù)重活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，8～10周開(kāi)始逐漸扶雙拐-單拐-棄拐行走鍛煉，直至完全恢復(fù)。整個(gè)功能鍛煉過(guò)程在醫(yī)生指導(dǎo)下

6、，進(jìn)程及去除內(nèi)外固定物的時(shí)間根據(jù)患者情況不同區(qū)別對(duì)待。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)在術(shù)前及術(shù)后X線片上測(cè)得的Bhler′10s角、Gissane角和跟骨寬度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.5療效評(píng)價(jià)采用跟骨側(cè)位、軸位X線片評(píng)估關(guān)節(jié)的復(fù)位及跟骨外形的恢復(fù)情況。術(shù)后療效評(píng)估采用美國(guó)骨科足踝外科學(xué)會(huì)的踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（AOFASAnkieHindfootScore）［1］。滿分為100分，疼痛占40分，功能占50分，踝-后足排列占10分。圖1患者,男,46歲,部分塌陷性、移位跟骨骨折圖1a術(shù)前X線側(cè)位片，外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷圖1b跟骨軸位片圖1

7、c、d跟骨矢狀位CT圖1c顯示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面未塌陷，d顯示外側(cè)關(guān)節(jié)面明顯塌陷、移位圖1e術(shù)后關(guān)節(jié)面及Bhler′s角恢復(fù)圖1f術(shù)后取出克氏針后半年2結(jié)果本組手術(shù)順利,達(dá)到或接近解剖復(fù)位,固定牢靠,Bhler′s角、Gissane角和跟骨寬度術(shù)后均明顯改善,術(shù)前Bhler′s角為10.36°±8.23°,術(shù)后為28.33°±6.21°；術(shù)前Gissane角為108.26°±10.53°,術(shù)后為118.33°±4.52°；與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)10。所有患者術(shù)后無(wú)1例發(fā)生切口邊緣壞死、皮膚愈合不良、血腫、深部感染等軟組織并發(fā)癥。住院時(shí)間5