小兒腦癱下肢畸形的手術(shù)治療

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1、小兒腦癱下肢畸形的手術(shù)治療【摘要】目的探討手術(shù)治療小兒腦癱下肢畸形的效果。方法回顧分析2002年2月至2008年8月，應(yīng)用手術(shù)治療小兒腦癱下肢畸形71例（102足）患兒的臨床資料，男47例（70足），女24例（32足）。年齡最大29歲，最小4歲，平均9.5歲。行走時(shí)呈尖足行走38例48足，馬蹄內(nèi)翻畸形16例26足，剪式步態(tài)17例28足。結(jié)果隨訪6~65個(gè)月，平均38個(gè)月?；渭m正，步態(tài)正?；蛎黠@改善，足跟、第五跖骨頭和第一跖骨頭能完全觸地行走63例90足，占88.2％；畸形復(fù)發(fā)7例10足，占9.8％；1例2足并發(fā)足外翻畸形，占2.0％。結(jié)論外科矯形治療小

2、兒腦癱下肢畸形是一種行之有效的方法，能較好的糾正下肢畸形，改善步行功能?！娟P(guān)鍵詞】小兒腦癱；手術(shù)；下肢畸形5嚴(yán)重痙攣性馬蹄足內(nèi)翻及股內(nèi)收肌攣縮是患肢長(zhǎng)期在異常肌力、肌張力作用下的結(jié)果。腦癱引起的兒童下肢畸形，嚴(yán)重影響患兒的站立及行走能力。然而，嬰幼兒的腦組織處于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛時(shí)期，腦的代償性強(qiáng)，可塑性大，此時(shí)從外界給予刺激性治療、功能訓(xùn)練及輔以其他方法，可以使損傷的腦組織在不斷發(fā)育過程中得到最大限度的代償。輕度畸形者，早期通過運(yùn)動(dòng)療法可以得到較好的改善，提高運(yùn)動(dòng)功能。部分患者通過運(yùn)動(dòng)療法或佩戴矯形器不能改善者需要手術(shù)治療。2002年2月至2008年8月，我

3、院應(yīng)用手術(shù)治療兒童痙攣性腦癱下肢畸形71例102足，取得滿意效果。1資料與方法1.1一般資料本組71例（102足）患兒，男47例（70足），女24例（32足）。年齡最大29歲，最小4歲，平均9.5歲。隨訪6~65個(gè)月，平均38個(gè)月。病因：早產(chǎn)37例，難產(chǎn)16例，腦炎13例，其他5例，主要臨床表現(xiàn)：行走時(shí)呈尖足行走38例48足，馬蹄內(nèi)翻足畸形16例26足，剪式步態(tài)17例28足。肌張力按改良Ashworth評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ~Ⅲ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)41例59足，Ⅱ級(jí)16例25足，Ⅲ級(jí)14例18足。智力正常或基本正常。神經(jīng)肌電圖檢查均表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。1.2手術(shù)方法（1）

4、跟腱延長(zhǎng)，加脛后肌延長(zhǎng)（足內(nèi)翻者），少數(shù)病例加用支配小腿三頭肌的脛神經(jīng)肌支切斷術(shù)；加脛前肌移位（重度馬蹄足內(nèi)翻者）；（2）雙側(cè)內(nèi)收肌切斷術(shù)加閉孔神經(jīng)切斷；（3）三關(guān)節(jié)融合（年齡大于18歲）。術(shù)后所有患兒均采用石膏固定，肌腱手術(shù)固定１個(gè)月，骨性手術(shù)固定3個(gè)月。所有手術(shù)患者智商均需達(dá)到70分以上。2結(jié)果5本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6~65個(gè)月，平均38個(gè)月?；渭m正，步態(tài)正常或明顯改善，足跟、第五跖骨頭和第一跖骨頭能完全觸地行走63例90足，占88.2%；畸形復(fù)發(fā)7例10足，占9.8%；1例2足并發(fā)足外翻畸形，占2.0%。3討論腦癱所致下肢畸形及足畸形是兒童

5、矯形外科常見的疾病，痙攣性麻痹是腦癱后遺癥的多見類型。其治療重點(diǎn)為解除高肌張力、反射亢進(jìn)和緊張性痙攣，對(duì)合并有固定性攣縮和骨骼畸形者，則同時(shí)行攣縮松解和截骨矯正。本組71例患者手術(shù)后5畸形糾正，步態(tài)正?；蛎黠@改善達(dá)到88.25%，治療效果滿意。中晚期腦癱患者一般康復(fù)治療不能改善，手術(shù)治療是必要的，也是行之有效的方法。病例選擇和術(shù)前全面臨床評(píng)估是決定預(yù)后至關(guān)重要的因素，可以最大限度地改善癥狀，避免引發(fā)新的缺陷或畸形。患者智商需在70分以上。足內(nèi)翻畸形除做跟腱延長(zhǎng)還需要加做脛后肌肌腱延長(zhǎng)術(shù)，單純跟腱延長(zhǎng)術(shù)容易復(fù)發(fā)。部分患者還需做關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶松解，嚴(yán)重者加

6、做脛前肌外移。成人馬蹄足內(nèi)翻畸形者除跟腱延長(zhǎng)、脛前肌移位還需做三關(guān)節(jié)融合術(shù)。內(nèi)收肌痙攣往往導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲、髖關(guān)節(jié)屈曲、剪刀腿畸形。內(nèi)收肌切斷需徹底，閉孔神經(jīng)肌支均需同時(shí)切斷，這樣才能達(dá)到較好的效果。術(shù)后需長(zhǎng)腿石膏固定1個(gè)月。術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，有條件者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本組7例10足術(shù)后畸形復(fù)發(fā)者均未做脛后肌延長(zhǎng)，1例2足伴發(fā)外翻畸形是由于脛前肌移位時(shí)轉(zhuǎn)位肌腱按常規(guī)固定在骰骨而未根據(jù)內(nèi)翻的程度和腓骨長(zhǎng)短肌力適當(dāng)調(diào)整固定部位。目前對(duì)于小兒腦癱的手術(shù)治療，國(guó)際普遍采用脊神經(jīng)后根選擇性切斷術(shù)，效果較好，但是創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高，若切斷數(shù)量多往往會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥、肌無力和大

7、小便失禁，因此適用于重癥患者。并且，即使施行了脊神經(jīng)后根或周圍神經(jīng)肌支切斷術(shù)，在矯正重度足下垂內(nèi)翻或者股內(nèi)收肌攣縮時(shí)仍需要堅(jiān)持松解攣縮、矯正骨畸形和肌腱移位平衡肌張力。解除痙攣、降低肌張力是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，而徹底的松解和精確的肌腱移位是提高效果，防止新的畸形發(fā)生的保證［1］。國(guó)內(nèi)外的廣大學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)并達(dá)成共識(shí)［2，3］：痙攣狀態(tài)下，矯形手術(shù)效果不佳、復(fù)發(fā)率高。SPR術(shù)后肢體殘余的軟組織或骨性畸形通過矯形手術(shù)，效果較好，很少復(fù)發(fā)。普遍認(rèn)為SPR術(shù)后半年或1年以后（患者由痙攣狀態(tài)至痙攣解除狀態(tài)的適應(yīng)至少需要半年以上），再根據(jù)肢體殘余畸形和肌力不平衡狀況輔助以

8、相應(yīng)的矯形手術(shù)，如軟組織手術(shù)和關(guān)節(jié)固定術(shù)。5同時(shí)也必須明確，在腦癱的治療過程中，