位直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后左下腹排便

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1、位直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后左下腹排便作者：楊向東陳詩(shī)偉顏景穎龔文敬曹暫劍張琦巫加安輝【摘要】目的：觀察和評(píng)價(jià)低位直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后左下腹排便可控制性造口技術(shù)的臨床療效。方法：將低位直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)左下腹造口的325例分為兩組，試驗(yàn)組185例采用左下腹經(jīng)腹膜外隧道、肛直角重建可控性造口術(shù)，對(duì)照組124例采用左下腹直接經(jīng)腹膜造口術(shù)。觀察兩組病例切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、首次排便時(shí)間；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月造口排便情況；排便前是否有便意；自主控制排便的能力；與造口有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果：兩組切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間及術(shù)后一周排便情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P&g

2、t;0.05），試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月排便情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組造口感覺(jué)指標(biāo)及自主控制排便能力優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組與造口有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：低位直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后左下腹排便可控制性造口技術(shù)較傳統(tǒng)直接經(jīng)腹膜造口術(shù)有更好的控便排便功能，同時(shí)降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量。10【關(guān)鍵詞】直腸癌；造口；對(duì)比Miles術(shù)后大部分造口者在排便前無(wú)特殊信號(hào)，容易造成糞便污染，給患者術(shù)后的生活帶來(lái)無(wú)盡的煩惱。為此我們?cè)O(shè)計(jì)左下

3、腹經(jīng)腹膜外隧道、肛直角重建可控制性造口技術(shù)，與左下腹直接經(jīng)腹膜造口術(shù)的病例進(jìn)行比較，對(duì)其臨床療效進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)。1臨床資料1.1一般資料：本組病例均來(lái)自1996年1月至2006年12月間在成都肛腸專科醫(yī)院住院的行低位直腸癌根治性手術(shù)患者共309例，直腸癌位于腹膜返折以下、腫塊下緣距齒狀線5cm以內(nèi)，均無(wú)心、肺、肝、腎等功能嚴(yán)重障礙，無(wú)其它手術(shù)禁忌證，能良好耐受手術(shù)。分為試驗(yàn)組185例、對(duì)照組124例，兩組患者性別、年齡、病理分期及分化程度構(gòu)成經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1～3。表1兩組性別、年齡構(gòu)成表2兩組腫瘤分化程度分布表3兩組病理分期（*修改

4、Dukes分期法）構(gòu)成*修改Dukes分期法：A期為病變限于黏膜；B期為病變進(jìn)入黏膜肌層或侵犯腸壁全層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C期為病變限于腸壁內(nèi)或侵犯腸壁全層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近臟器。)1.210治療方法：兩組手術(shù)前準(zhǔn)備均相同。造口的位置根據(jù)患者的體型、職業(yè)和生活習(xí)慣等與患者共同確定,常選擇左髂前上棘至臍連線中點(diǎn)上方與腹直肌鞘的外側(cè)緣交點(diǎn)。腹部和會(huì)陰切除方式基本相同。試驗(yàn)組：腫瘤游離、切除后，于左下腹預(yù)定造口處做一直徑3cm的皮膚圓形切口，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，在乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界處切開(kāi)腹膜，經(jīng)腹膜外隧道通過(guò)腹直肌將近端腸管拖出。檢查造口腸段血運(yùn)良

5、好，無(wú)牽拉過(guò)緊及扭轉(zhuǎn)，將腸管拉出皮膚平面約3cm，把腸脂垂、系膜與腹外斜肌腱膜縫合固定。外翻造口腸段，將斷端全層間斷縫合于皮膚切緣，造瘺口略高于皮膚。在距離結(jié)腸斷端近側(cè)適當(dāng)位置將結(jié)腸漿肌層縫合于盆腔入口平面骶前筋膜組織處,從而讓造瘺結(jié)腸在進(jìn)入腹膜隧道前形成一定角度,重建肛直角。對(duì)照組：腫瘤游離、切除后，在左下腹預(yù)定造口處作一直徑3cm的皮膚圓形切口，并切開(kāi)腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，打開(kāi)腹膜，將乙狀結(jié)腸近斷端直接拉出造口。兩組創(chuàng)面充分止血后，用生理鹽水充分沖洗盆腔及切口處，間斷縫合盆底腹膜。在骶前置橡皮引流管，另行戳洞引出，逐層關(guān)閉腹壁及會(huì)陰切口[1]。1.310觀察和評(píng)價(jià)

6、指標(biāo)：復(fù)習(xí)文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)對(duì)造口功能評(píng)價(jià)的共同標(biāo)準(zhǔn)，故參考直腸癌術(shù)后對(duì)原位肛門功能的評(píng)價(jià)方法及會(huì)陰原位再造肛門術(shù)后對(duì)肛門功能的評(píng)價(jià)方法，自擬相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)如下[2～4]。1.3.1造口控便功能：從平均每日排便次數(shù)、失禁綜合評(píng)分兩大方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。見(jiàn)表4。表4失禁綜合評(píng)分表注：*最高得分為12分1.3.2造口感覺(jué)功能：從排便前造口有無(wú)便意、是否可以區(qū)別排氣排便進(jìn)行評(píng)價(jià)、是否可以感知排便全過(guò)程三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.3.3造口滿意程度自我評(píng)估：0分，非常不滿意；1分，不滿意；2分，一般；3分，滿意；4分，非常滿意。1.3.4與造口有關(guān)的并發(fā)癥比較：包括造口缺血壞死、造口狹窄、造口回縮、周圍皮膚炎、

7、造口出血、造口脫垂、造口旁疝、造口水腫八大類常見(jiàn)造口并發(fā)癥。1.3.5直腸癌療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。治愈：癥狀消失，腫塊消失或完全切除，傷口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，腫塊縮小，或未能完全切除；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。1.3.610安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：安全，無(wú)任何不良反應(yīng)；2級(jí)：比較安全，如有不良反應(yīng)，不需作任何處理，可自行消失；3級(jí)：有安全問(wèn)題，經(jīng)處理消失；4級(jí)：因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。1.4統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS13.