小兒室間隔缺損合并肺動脈高壓的護(hù)理

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1、小兒室間隔缺損合并肺動脈高壓的護(hù)理【關(guān)鍵詞】室間隔缺損；肺動脈高壓；小兒　　先天性心臟病(簡稱先心)是小兒常見心臟病，隨著心臟外科診療技術(shù)的不斷提高，先心患兒存活率越來越高，但合并肺動脈高壓是導(dǎo)致小兒死亡的首要決定因素，因此對室間隔缺損合并肺動脈高壓的護(hù)理也提出了更高要求。我科從2006年1月～2007年10月治療及護(hù)理此類患兒共27例，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下?！　∨R床資料　　本組患兒共27例，其中男19例，女8例，年齡1個月～4.5歲，平均2.16±0.34歲，體重4.5～16kg，平均10.5±2.7kg。

2、術(shù)前均行多普勒超聲心動圖檢查，肺動脈壓力＞60mmHg。經(jīng)手術(shù)治療，本組27例中治愈或好轉(zhuǎn)出院25例，死亡2例，死亡原因?yàn)槠鞴俟δ芩ソ?、感染?！　∽o(hù)理措施　　1.呼吸道管理　　①5呼吸機(jī)的調(diào)試：合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，調(diào)整呼吸末正壓通氣(PEEP)壓力為4cmH2O，此壓力可以促進(jìn)肺泡內(nèi)的積聚液回流入毛細(xì)血管，防止間質(zhì)液滲入肺泡，從而防止肺表面活性物質(zhì)的稀釋或丟失［1］。同時利用呼吸道持續(xù)正壓呼吸及高頻振蕩通氣(HFOV)使血?dú)饪刂圃赑aCO230～35mmHg，PaO280～120mmHg，pH7.5～7.

3、6，維持偏堿的環(huán)境［2］，這樣可以打開更多的肺泡，使肺血流增加，降低肺血管阻力，改善氧合狀況。②加強(qiáng)管道管理：由于患兒病情重，且術(shù)前有肺動脈高壓，術(shù)后呼吸機(jī)使用時間長，呼吸道分泌物較多，極易造成呼吸系統(tǒng)的感染。本組1例因感染死亡。所以應(yīng)加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理：帶管3天后應(yīng)每日更換呼吸機(jī)管道，其管道消毒后專人專用；停機(jī)管道撤離后，經(jīng)嚴(yán)格消毒，培養(yǎng)無菌方可給其他患兒使用；在每次使用管道前均應(yīng)加用濾菌器。③及時清除口腔及鼻咽腔的分泌物，避免分泌物逆流引起呼吸道感染。各項(xiàng)操作要嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，杜絕醫(yī)源性感染。應(yīng)適時、

4、適度吸痰，用聽診器聽診痰鳴音來判斷最佳吸痰時機(jī)［3］。由于肺動脈高壓患兒不同于一般先心術(shù)后患兒，吸痰后短時間內(nèi)肺動脈壓增高，對吸痰的反應(yīng)比較強(qiáng)烈［4］，所以吸痰前后5分鐘應(yīng)吸入純氧，吸痰時間要短，一般5～10秒，動作輕柔，每次吸痰時給予膨肺，并將深部痰吸干凈，避免反復(fù)刺激引發(fā)肺動脈高壓危象。2.肺動脈高壓危象的預(yù)防和處理5　　術(shù)后早期可能會出現(xiàn)肺動脈高壓危象，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑預(yù)防其發(fā)作，盡量避免缺氧、疼痛及氣管內(nèi)吸痰等對患兒的應(yīng)激刺激。術(shù)后早期24～48小時，如不考慮拔管可加深麻醉，用芬太尼1mg+力月西（咪唑達(dá)

5、侖注射液）20mg+阿端（注射用哌庫溴銨）4mg持續(xù)泵入。這些藥物對降低肺血管阻力療效可靠，同時持續(xù)給藥使患兒處于淺睡眠狀態(tài)，對循環(huán)影響較小。在吸痰前后可以適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜劑的用量，防止吸痰引起躁動，使肺動脈壓力進(jìn)一步升高。肺動脈高壓危象的處理一直是比較棘手的問題,理想的方法是選擇性擴(kuò)張肺血管的同時而又對體循環(huán)無明顯影響。研究表明,經(jīng)中心靜脈右心房應(yīng)用前列腺素E1(PGE1),同時經(jīng)左心房應(yīng)用去氧腎上腺素(PE)處理肺動脈高壓危象是一種非常有效的途徑［5］。本組每例患兒在術(shù)后常規(guī)都給予前列腺素E1(PGE1)，能

6、有效預(yù)防肺高壓的發(fā)生。如發(fā)生肺高壓危象，可立即純氧皮球膨肺，并加大PGE1的劑量，本組1例患兒在撤機(jī)過程中發(fā)生肺動脈高壓危象，經(jīng)上述處理后病情穩(wěn)定。3.NO吸入　　NO能最直接擴(kuò)張肺血管，降低肺動脈壓力。但由于NO運(yùn)輸及保存的原因，臨床實(shí)際用量較少，我們均采用NO的供體——霧化吸入硝酸甘油。硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油只有在較大濃度（5.0μg·kg-1·min-1）時，才能夠降低肺動脈壓力。1999年Omar等報道了霧化吸入硝酸甘油對4例先天性心臟病合并肺動脈高壓患者的治療作用，發(fā)

7、現(xiàn)霧化吸入硝酸甘油20μg/kg后10分鐘，肺動脈壓力明顯下降，而血壓和心率無變化。有學(xué)者延長觀察時間，發(fā)現(xiàn)吸入硝酸甘油20μg/kg53天后先天性心臟病患兒肺動脈壓力下降，而對體循環(huán)無影響。本組27例患者均使用霧化吸入硝酸甘油，療效顯著。但是硝酸甘油具有很強(qiáng)的耐藥性，在使用中應(yīng)注意如何減少它的耐藥性。4.體溫的調(diào)節(jié)　　①保暖：由于低溫體外循環(huán)會出現(xiàn)末梢涼、循環(huán)差，所以術(shù)后應(yīng)立即給予末梢保暖,用熱水袋保暖時不能直接接觸患兒皮膚，以免燙傷，應(yīng)將熱水袋放在前臂內(nèi)側(cè)30秒,感覺溫度適宜才可用于小兒，并用治療巾包裹熱

8、水袋，每15～30分鐘觀察一次皮膚和熱水袋，最好給予手套腳套保暖，末梢升溫后周圍小動脈小靜脈擴(kuò)開，使術(shù)后應(yīng)激性高血壓可以下降。②降溫：由于術(shù)后炎癥反映中心體溫很快會升高，患兒體溫每升高1℃心率會提高15～20次/分，所以理想的降溫能減慢心率降低心臟做功。如溫度達(dá)到37.5℃時就應(yīng)該給予物理降溫，最安全快捷的方法即在頸部置冰袋，冰袋應(yīng)為冰水，以防止堅(jiān)硬的冰塊損傷患兒皮膚，冰袋用治療巾包裹，每15～30