呼吸衰竭護(hù)理個(gè)案查房

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1、呼吸衰竭護(hù)理個(gè)案查房時(shí)間：2014-6-9地點(diǎn)：呼吸內(nèi)一科查房種類：護(hù)理個(gè)案查房主查者：何平護(hù)士長主講人：鄧麗芬責(zé)任護(hù)士主查（持）人講話:叔叔，您好！我是本科室的護(hù)士長，我們準(zhǔn)備進(jìn)行一個(gè)護(hù)理查房，這個(gè)查房就是根據(jù)你的病情，我們提出一些護(hù)理問題，并提出一下護(hù)理措施，其中可能會為你做一些檢查，如果有什么疑問，可以咨詢我們，請您配合一下。一、責(zé)任護(hù)士介紹病例資料（一）病例資料1、基本資料：患者患者何其來,男,71歲，49床，男，職業(yè)：農(nóng)民，住院號。入院時(shí)間：。2、診斷：1.咳嗽、氣促查因：慢性阻塞性肺疾病急

2、性加重呼吸衰竭心力衰竭3、病史摘要：現(xiàn)病史：過敏史：無既往史：無輔助檢查：胸片示：兩肺紋理增多、增粗。右下肺實(shí)變、包裹性積液？心影增大。主動脈粥樣硬化。片內(nèi)所示胸椎退行性改變度側(cè)彎。B超示：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為甚，4、簡要治療經(jīng)過：（二）主要護(hù)理問題及護(hù)理措施1.清理呼吸道無效1）觀察患者痰液的量及性質(zhì)，留取新鮮的痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。2）給予適量飲水，必要時(shí)可以留置胃管，鼻飼注食，維持足夠的液體入量。3）遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，如糜蛋白酶鹽酸氨溴索藥物應(yīng)用。4）保持室內(nèi)適宜的溫濕度。5）

3、對于神志不清，昏迷患者可行氣管插管，氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，做好必要的管道護(hù)理，防止脫管引起患者的窒息。6）定時(shí)翻身叩背以利于痰液的排出，指導(dǎo)患者有效的咳嗽，必要時(shí)給予吸痰。7）做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理。2潛在并發(fā)癥壓瘡1）嚴(yán)密觀察患者皮膚情況。2）定時(shí)翻身叩背支墊受壓部位，按摩皮膚。3）護(hù)理操作時(shí)應(yīng)動作輕柔，勿拖、拉、磨患者的皮膚。4）做好基礎(chǔ)護(hù)理，確?；颊咂つw清潔、干燥，患者床單、被褥應(yīng)清潔、平整、無折疊，以免局部受壓。3語言溝通障礙1）評估患者溝通障礙的程度，以確定可以使用的交流方式。2）

4、患者如有氣管切開或氣管插管囑咐患者勿講話。3）護(hù)理人員要有耐心和愛心，為患者制造安靜的交流環(huán)境和輕松的氣氛。4）多與家屬溝通，共同幫助患者克服交流的困難。4營養(yǎng)失調(diào)1）與機(jī)體消耗和呼吸困難有關(guān)，如患者有留置胃管，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，持續(xù)滴入胃內(nèi)。以流質(zhì)飲食為主。2）給予富含營養(yǎng)、高蛋白、高維生素飲食、5體液不足1）如有氣管切開，持續(xù)氣道濕化，且用鹽水紗布覆蓋口唇及氣管切開處。2）遵醫(yī)囑補(bǔ)液及胃管內(nèi)注入。3）準(zhǔn)確記錄24h出入水量。呼吸衰竭患者由于長期的疾病已對治療失去信心，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者的心理狀況

5、進(jìn)行更好的評估，不但要對患者身體上的疾病進(jìn)行處理治療，也要對患者進(jìn)行心理上的治療讓患者無心理負(fù)擔(dān)的接受治療，促進(jìn)患者的康復(fù)。營養(yǎng)失調(diào)與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)氣體交換受損與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關(guān)。慢性意識障礙與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血一般護(hù)理1．休息與體位臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。2．飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白

6、、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。3．氧療護(hù)理重要治療措施（1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO2＞60mmHg。（2）氧療的方法：臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴(yán)重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量（L/min）。（3）氧療的原則：①I型呼吸衰

7、竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。②II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。（4）氧療療效的觀察：若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停

8、止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。病情觀察1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4.監(jiān)測并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。5.觀察嘔吐物和糞便性狀6.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)