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1、延遲性脾破裂16例診治體會【關(guān)鍵詞】延遲性脾破裂 延遲性脾破裂（DRS）是外傷性脾破裂的一種特殊類型，約占10%～15%。多發(fā)生在傷后2周左右［1］，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征和腹部體征改變，多次動態(tài)復(fù)查B超，定期腹腔穿刺有助于提高早期確認(rèn)率，治療以及時手術(shù)為原則。我院1980年5月～2002年2月共收治外傷性脾破裂134例，其中16例為延遲性脾破裂，占全部脾外傷住院患者的11.9%，現(xiàn)將延遲性脾破裂診治體會報告如下?！ ?臨床資料 本組16例，其中男12例，女4例；年齡15～68歲，平均35.3歲。致傷原因：交通傷9例、墜落傷4例、跌傷2例、拳擊傷1例。從
2、外傷至出血時間最短72h，最長達(dá)1個月；其中3天內(nèi)2例，9～14天12例，14～30天2例。臨床表現(xiàn)：本組病例均有左上腹部或左季肋區(qū)疼痛，體征均有不同程度的全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腹痛緩解后由于某種誘因再發(fā)腹痛11例，伴失血性休克14例，合并左肋骨骨折5例。本組16例均反復(fù)行B超檢查證實(shí)為脾破裂，腹腔穿刺抽出不凝血。治療：本組治療3例、脾切除術(shù)10例、脾修補(bǔ)術(shù)3例，均痊愈出院，無一例死亡。4 2討論 DRS大多為脾包膜下破裂或小的脾包膜撕裂，據(jù)統(tǒng)計(jì)，延遲性脾破裂約占脾破裂的10%～15%。本組病例約占11.9%，臨床特點(diǎn)是脾損傷48h后再出現(xiàn)腹腔內(nèi)
3、大出血癥狀，50%患者可在傷后10天出現(xiàn)臨床癥狀，75%可延遲至2周，極少數(shù)病例4周后才發(fā)生出血［2］，本組病例中12例4～14天出現(xiàn)癥狀，2例約1個月才再次出現(xiàn)出血癥狀。 2.1發(fā)病機(jī)制（1）腹部外傷、脾實(shí)質(zhì)損傷，出現(xiàn)包膜下血腫，而脾包膜完整，經(jīng)過一段時間，隨著張力增大，包膜突然破裂而出血，本組10例為包膜下血腫，在保守治療中，由于某些誘發(fā)因素（搬運(yùn)、咳嗽、便秘等）引發(fā)血腫破裂而發(fā)生出血。（2）雖有包膜損傷，但血凝塊堵塞裂口，經(jīng)過一段時間后，可能分解形成局部高滲狀態(tài)，血凝塊融化松解，出現(xiàn)出血，本組有2例為此類型。（3）脾裂傷較小，但出血較緩慢，逐漸出
4、現(xiàn)腹腔內(nèi)出血癥狀［3］，本組有6例受傷后即發(fā)現(xiàn)有脾挫傷，在保守治療過程中通過動態(tài)B超檢查，發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)血腫逐漸增大，出血增多?！ ?.2診斷對本病的診斷要詳細(xì)詢問病史，細(xì)心檢查傷情是否合并有肋骨骨折，必要時做相應(yīng)輔助檢查及腹腔穿刺、灌洗，為明確診斷，本組有15例術(shù)后均已高度疑似為脾破裂，對已確診為脾破裂4的患者在保守治療過程中，除應(yīng)用止血、抗生素等對癥治療外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕對臥床休息，避免不必要地搬運(yùn)患者，并嚴(yán)密觀察病情變化、多次動態(tài)檢查B超或CT，以早期明確診斷，其中反復(fù)腹腔穿刺是診斷此病的重要手段，本組病例均采用腹腔穿刺，腹穿確診率達(dá)100%。下列檢查為診斷
5、本病提供重要依據(jù)：（1）多次動態(tài)行B超檢查，并可反復(fù)對比，是診斷脾破裂的重要手段，CT檢查可以更準(zhǔn)確地評價脾破裂的嚴(yán)重程度、損傷范圍和出血量。本組病例術(shù)后均行反復(fù)多次的B超檢查，有3例行CT檢查，極大地提高了脾破裂的確診率。（2）胸腹部X線檢查，同時結(jié)合臨床，對診斷脾破裂有一定的幫助，本組11例攝胸部X線片發(fā)現(xiàn)5例左側(cè)肋骨骨折，提示有脾損傷的可能，腹部攝片可見左上腹密度增加，脾陰影增大，輪廓模糊，左膈肌抬高，活動度受限。（3）必要時可行上消化道鋇餐檢查，以了解胃的受壓情況。（4）對病情尚穩(wěn)定的患者，經(jīng)股動脈造影，栓塞止血，但對較大脾臟出血效果欠佳?！ ?
6、.3治療延遲性脾破裂一經(jīng)明確診斷，應(yīng)積極手術(shù)治療，迄今為止仍采用傳統(tǒng)的脾切除術(shù)，但隨著人們對脾臟功能的進(jìn)一步認(rèn)識，脾臟具有參與調(diào)節(jié)血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，近年來有學(xué)者提倡行保脾手術(shù)，以保證脾臟功能。本組有7例先行保守治療，卻有4例中轉(zhuǎn)手術(shù)。為保證脾臟功能，脾修補(bǔ)術(shù)和脾部分切除術(shù)應(yīng)列為首選，本組有3例行脾修補(bǔ)術(shù)，收到良好的療效，若患者條件允許可行脾切除加自體脾組織網(wǎng)膜內(nèi)移植，本組有2例采用此方法，如有副脾應(yīng)保存［4］，這對防止患者特別是小兒日后的免疫功能低下而暴發(fā)風(fēng)險性感染（OPSI）有積極意義。4 【參考文獻(xiàn)】 1吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)，
7、第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994，24. 2黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993，382. 3嚴(yán)志龍.外傷性、遲發(fā)性脾破裂診治的探討.創(chuàng)傷外科雜志，2004，6(5):374. 4邱云峰，王林，宋北東，等.外傷性延遲脾破裂.中國普通外科雜志，1995，4（5）：259-260.4
