蕪湖市工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表

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1、蕪湖市工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表單位名稱（蓋章）單位所屬區(qū)域（蓋章）：單位編號(hào)：□市直□鏡湖區(qū)□開發(fā)區(qū)□鳩江區(qū)□弋江區(qū)□三山區(qū)參保職工姓名個(gè)人編號(hào)身份證號(hào)碼工傷事故發(fā)生時(shí)間工傷（亡）認(rèn)定決定書編號(hào)職工因工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書編號(hào)確認(rèn)項(xiàng)目結(jié)論通知書編號(hào)享受供養(yǎng)撫恤金的確認(rèn)書編號(hào)待遇類別項(xiàng)目申報(bào)金額單據(jù)數(shù)量核定金額備注醫(yī)療待遇醫(yī)療費(fèi)輔助器具費(fèi)傷殘待遇：傷殘等級(jí)（）護(hù)理等級(jí)（）鑒定費(fèi)一次性傷殘補(bǔ)助金一次性醫(yī)療補(bǔ)助金傷殘津貼護(hù)理費(fèi)工亡待遇喪葬補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金供養(yǎng)親屬撫恤金1供養(yǎng)親屬撫恤金2供養(yǎng)親屬撫恤金3單位經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：申報(bào)日期：年月日審核（經(jīng)辦

2、機(jī)構(gòu)）：填單（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）：填表說明：1、此表一式三份，用人單位留存一份，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存兩份。2、申報(bào)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)提交發(fā)票原件、身份證復(fù)印件、《工傷認(rèn)定決定書》復(fù)印件、門診病歷復(fù)印件、出院小結(jié)復(fù)印件、費(fèi)用清單，手術(shù)記錄，長期醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑。若是轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，須提供經(jīng)市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)審批的《蕪湖市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》。工傷事故兼有第三者民事賠償責(zé)任的，提供民事糾紛的責(zé)任認(rèn)定、賠償協(xié)議、法院判決等相關(guān)法律文書材料原件及復(fù)印件。3、申報(bào)輔助器具費(fèi)用應(yīng)提交發(fā)票原件、身份證復(fù)印件、《工傷認(rèn)定決定書》復(fù)印件、《確認(rèn)項(xiàng)目結(jié)論通知書》復(fù)印件、經(jīng)

3、審批的《蕪湖市工傷職工輔助器具配置申請表》。4、申報(bào)傷殘待遇應(yīng)提交身份證復(fù)印件、《工傷認(rèn)定決定書》復(fù)印件、《職工因工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》復(fù)印件、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)票據(jù)原件。5、申報(bào)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金應(yīng)提交身份證復(fù)印件、《工傷認(rèn)定書》復(fù)印件、《職工因工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》復(fù)印件、解除勞動(dòng)合同證明、及社保減少表復(fù)印件。6、申報(bào)工亡待遇應(yīng)提交工亡職工身份證復(fù)印件、《工亡認(rèn)定決定書》復(fù)印件、供養(yǎng)親屬的身份證及復(fù)印件、《享受供養(yǎng)親屬撫恤金的確認(rèn)書》復(fù)印件。