臨床藥師對(duì)燒傷患者的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐

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1、臨床藥師對(duì)燒傷患者的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐[摘要]燒傷治療是集抗感染、營養(yǎng)等為一體的綜合性治療，應(yīng)根據(jù)燒傷患者感染菌、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容選擇適宜的抗菌藥物、合理的用法及用量。臨床藥師通過對(duì)燒傷患者提供的藥學(xué)服務(wù)，總結(jié)了從藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)角度規(guī)范抗生素的使用，同時(shí)應(yīng)關(guān)注圍手術(shù)期預(yù)防用藥和燒傷外用抗菌藥物的使用及真菌感染情況，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)相關(guān)藥物的選擇及用藥過程中的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，并重視燒傷患者營養(yǎng)支持過程中高血糖發(fā)生原因、胰島素與維生素C配伍禁忌、局部使用磺胺嘧啶銀致白細(xì)胞下降等，為臨床用藥提供參考。[關(guān)鍵詞]燒傷；感染；營養(yǎng)；藥學(xué)服務(wù)燒傷后皮膚作為人體抵御微生物入侵的天然屏蔽被破

2、壞，創(chuàng)面成為細(xì)菌生長(zhǎng)的良好培養(yǎng)基，適宜的溫度及濕度有利于細(xì)菌大量繁殖。感染是引起燒傷患者病死的主要原因[1]，控制感染是治療燒傷的中心環(huán)節(jié)之一。銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌是燒傷感染的主要病原菌，嚴(yán)重?zé)齻€可能出現(xiàn)真菌、厭氧菌和病毒感染。青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、多肽類、頭孢菌素等主要用于革蘭陽性（G+）菌感染，氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類、第三代頭孢菌素和含酶抑制劑類主要用于革蘭陰性（G-）菌感染[2]。我院臨床藥師多次在燒傷科查房、會(huì)診中發(fā)現(xiàn)有關(guān)藥物尤其是抗感染藥物治療中存在的一些問題?，F(xiàn)通過分析會(huì)診中的典型病例，探討有關(guān)抗感染、營養(yǎng)支持治療中的安全

3、用藥問題。1抗生素的合理使用1.1從藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)角度規(guī)范抗生素使用方法革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌在燒傷創(chuàng)面感染中最常見，且其種類在創(chuàng)面的存在過程中經(jīng)常變換[3]，個(gè)體差異大，因此，要求臨床不斷地調(diào)整抗感染治療方案。早期多見革蘭陰性桿菌感染，后期多為球菌感染或混合感染。我院常規(guī)治療一般為休克期采用三代頭孢菌素，圍手術(shù)期換用碳青霉烯類。涉及使用的抗生素多為我院三線用藥，藥物的選擇應(yīng)以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為主要依據(jù)，重癥患者經(jīng)驗(yàn)治療開始前應(yīng)收集病灶處的標(biāo)本，并立即送檢，術(shù)前18~24h在最近一次抗生素使用前應(yīng)再收集標(biāo)本送檢，為圍手術(shù)期選用抗菌藥物

4、提供依據(jù)?；颊?，男性，31歲，燒傷總面積85％，休克期為預(yù)防感染給予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2g，ivgtt，bid；手術(shù)前1天，給予美羅培南1g，ivgtt，bid，次日手術(shù)持續(xù)4h。術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑給予美羅培南1g，ivgtt，bid。美羅培南半衰期約為1h，靜脈注射12h后，約70%的藥物以原形從尿液排泄，所以患者手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中不能達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵細(xì)菌的藥物濃度，容易引起燒傷創(chuàng)面感染的擴(kuò)散。建議美羅培南在術(shù)前麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)使用，且手術(shù)時(shí)間大于3h，應(yīng)在術(shù)中給予第二劑。喹諾酮類藥物為濃度依賴性抗生素，其殺菌效力取決于Cmax/MIC或AUC24/MIC等主要參

5、數(shù)，且有較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)（postantibioticeffect,PAE），每日一次使用不但可以提高治療效果，還可以防止細(xì)菌突變[4]。我院燒傷科使用的氟喹諾酮類藥物主要為氟羅沙星，一般用法為0.2g，ivgtt，bid，經(jīng)建議改為每日一次用藥方法。1例4a燒傷患兒，便常規(guī)檢查顯示白色念珠菌陽性，考慮到患者目前為腸道菌群失調(diào)，無全身感染的證據(jù)，建議給予制霉菌素片，因其口服不吸收，避免對(duì)患兒器官的損害，適合治療消化道感染。在停用抗生素及口服制霉菌素片7d后，便真菌陰性。1.2關(guān)注外用抗生素、消毒液燒傷創(chuàng)面早期清創(chuàng)、換藥對(duì)控制細(xì)菌增殖非常關(guān)鍵，部分中等燒傷面積以上，特別是深度燒

6、傷，可外用抗菌藥物。但為避免交叉過敏現(xiàn)象或出現(xiàn)其他解救困難等問題，基本原則是全身應(yīng)用的抗生素不得外用[5]?；純海?，4a，醫(yī)囑給予左氧氟沙星0.3g，術(shù)中沖洗。藥師認(rèn)為全身應(yīng)用的抗生素不可以外用，因很快會(huì)造成細(xì)菌耐藥，且氟喹諾酮類藥物即使外用，也會(huì)局部吸收，從而影響兒童軟骨發(fā)育，建議停用。臨床常用燒傷外用藥包括對(duì)革蘭陽性菌作用較強(qiáng)、對(duì)銅綠假單胞菌無效的苯扎氯銨，只對(duì)革蘭陽性球菌有效的復(fù)合溶菌酶等。臨床常見此兩種消毒劑聯(lián)合外用，因不能覆蓋燒傷創(chuàng)面常見的革蘭陰性菌，應(yīng)根據(jù)病區(qū)細(xì)菌流行情況或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用藥物。1.3關(guān)注二重感染大劑量應(yīng)用抗生素或創(chuàng)面外用磺胺嘧啶銀可能導(dǎo)致耐藥菌

7、株和真菌二重感染的發(fā)生。由于重癥燒傷患者抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)，二重感染的現(xiàn)象較為多見，真菌侵襲性感染的死亡率較高，因此關(guān)注二重感染非常重要。藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)便、尿、痰標(biāo)本，觀察患者有無腹瀉、口腔黏膜有無白斑等，并辨別真菌為定植或感染。真菌定植現(xiàn)象在停用抗菌藥后可自行消失，只有被診斷為侵襲性真菌病時(shí)，方有全身應(yīng)用抗真菌藥的指征。1例20a女性患者，無呼吸道燒傷。應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦4d，美羅培南7d后，痰培養(yǎng)回報(bào)念珠菌陽性；便、尿標(biāo)本檢查未見真菌；創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，未見真菌。血常規(guī)：WBC