住院病人風(fēng)險(xiǎn)評估課件

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1、竹溪縣人民醫(yī)院護(hù)理部住院病人風(fēng)險(xiǎn)評估主要內(nèi)容一、生活自理能力（ADL）評估，（評估率100%）；二、疼痛評估（評估率100%）；三、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估（評估100%）；四、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估（評估率100%）；五、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估；六、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估。一、生活自理能力評估ADL評分：四級：重度依賴：總分≤40分，每天評估一次；中度依賴：總分41—60分，每周一、周四評估；輕度依賴：總分61—99分，每周評估一次；無需依賴：總分100分，入院、出院各評估一次。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征，是臨床常見的護(hù)

2、理問題。疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化。疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，它是一種主觀感受，根據(jù)患者疼痛的癥狀和體征，配合使用“痛尺”和“面部表情”進(jìn)行評估。二、疼痛評估（一）疼痛評估方法：1、意識清楚、語言表達(dá)準(zhǔn)確患者，主要使用“數(shù)字等級評定量表”（痛尺）進(jìn)行疼痛評估；2、0分：無痛；1-3分：為輕度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：為重度疼痛。3、一般情況下，對不宜用“數(shù)字等級評定量表”或“面部表情量表”評估的病人，如年齡≤5歲、昏迷病人等，可

3、不評估疼痛分值，但需對病人進(jìn)行綜合觀察。（二）疼痛評估次數(shù)1、新入院病人將疼痛評分記錄于首次評估；2、所有住院病人每日14：00均常規(guī)評估疼痛分值，疼痛分值為0分，也要進(jìn)行評估；3、疼痛分值為0-3分者，每日14：00評估1次；4、當(dāng)疼痛分值≥4-6分者，每日評估2次（14：00、22：00）；5、當(dāng)疼痛分值≥7-10分者，每日評估4次（2：00、10：00、14：00、22：00）。（三）記錄要求1、當(dāng)患者對鎮(zhèn)痛效果不滿意或主訴疼痛時立即評估疼痛分值，并把結(jié)果記錄于護(hù)理記錄單中。2、將疼痛的處理措施如物理或藥物治療等方法

4、詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄中。3、當(dāng)病人疼痛加劇時，若采取直腸或靜脈給藥或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物方法時，于給藥后30分鐘評估疼痛分值；若行口服鎮(zhèn)痛藥物時，于給藥后1小時評估疼痛分值；并動態(tài)觀察鎮(zhèn)痛藥物副作用和用藥后效果，并把疼痛分值及效果記錄在護(hù)理記錄單上。（四）、疼痛處理流程（四）疼痛處理流程1、流程：評估——制定鎮(zhèn)痛方案——實(shí)施——反饋并記錄2、評估內(nèi)容：疼痛原因、部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、分值等。（四）、疼痛處理流程跌倒危險(xiǎn)評估表項(xiàng)目得分1、最近1年內(nèi)或住院中曾發(fā)生跌倒否=0是=12、意識欠清，無定向感或躁動不安（其中任一項(xiàng)）否=0是=1

5、3、主訴視覺不佳，影響日常生活能力否=0是=14、常需上廁所（如尿頻、腹瀉）否=0是=15、活動無耐力，只能短暫站立，需協(xié)助或使用輔助器材可下床否=0是=1三、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估（四）、疼痛處理流程跌倒管理制度（一）所有住院病人均按《跌倒危險(xiǎn)評估表》進(jìn)行評分。(二）評分≥3分者，為跌倒高危人群；1、床頭掛防跌倒提示牌，并告訴病人和陪護(hù)者目的及注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑落實(shí)24小時陪護(hù)。2、保持衛(wèi)生間和病區(qū)地面干燥，防止滑倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正確使用助行器等。（四）、疼痛處理流程3、每班每班密切觀察有無跌倒隱患并認(rèn)真交接

6、。每周一、四護(hù)理記錄單上記錄跌倒評分。4、填寫《跌倒高危病人登記表》一式2份，由病人或家屬確認(rèn)簽定，并簽署防跌倒告知書。（三）評分為1—2分者：床頭掛防跌倒提示牌，并告訴病人和陪護(hù)者目的、注意事項(xiàng)，并簽署防跌倒告知書，每班加強(qiáng)監(jiān)控。（四）、疼痛處理流程（四）病人轉(zhuǎn)科時，將《跌倒高危病人登記表》隨病歷一起交接。（五）病人出院當(dāng)天，將《跌倒高危病人登記表》填寫完整，一份送護(hù)理部，一份科室存檔。（六）若病人發(fā)生跌倒，立即按跌倒應(yīng)急程序處理。1、填寫《不良事件主動報(bào)告表》24小時內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。2、護(hù)士長及時組織討論，分析原因，制定

7、改進(jìn)措施，減少病人跌倒的發(fā)生。（四）、疼痛處理流程跌倒預(yù)防措施1、請您在病房活動或洗漱時穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。2、跌倒高?；颊咝柙诩覍倥阃铝茉。茉r穿防滑拖鞋，避免滑倒。3、患者有以下情況會使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加：1年內(nèi)發(fā)生過跌倒，年齡大于65歲，步態(tài)不穩(wěn)，視力差，營養(yǎng)不良，虛弱，頭暈頭痛，頻繁上衛(wèi)生間，服用降糖藥、降壓藥、利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、精神類藥物者，需留陪護(hù)一人，專人守護(hù)，隨時保護(hù)患者。（四）、疼痛處理流程4、臥床超過1天者，下床時會因體位性低血壓致頭暈等引起跌倒。當(dāng)陪護(hù)者不在身邊時不要自行下床活動。如有需求或

8、出現(xiàn)不適，請及時呼叫。您（您的家屬）是跌倒高?；颊撸鷮Ω嬷獌?nèi)容掌握并同意及配合。（四）、疼痛處理流程四、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估（一）墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表參數(shù)陪護(hù)防護(hù)具年齡自理能力意識評分結(jié)果無有無有少于5歲其他不能自理部分自理完全自理躁動昏迷清楚分?jǐn)?shù)121212123123（四）、疼痛處理流程評分在12-11分提示有