肝炎個(gè)調(diào)表(除外乙肝)

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1、病毒性肝炎病例個(gè)案調(diào)查表(除乙型肝炎外)調(diào)查單位編號(hào)□□□□□□□□□□□□收卡日期:   年  月  日一、患者情況 l、患者姓名:戶主姓名: 家庭住址:?jiǎn)挝幻Q:聯(lián)系電話:2、患者職業(yè):□ 3、患者性別:(1)男(2)女□ 4、患者年齡:年月日□□□□□□ 5、與戶主關(guān)系:(1)戶主(2)父子(女)(3)母子(女)(4)兄弟姐抹(5)其他□(如診斷甲肝、未分型肝炎者,請(qǐng)?zhí)顚?、6、7)6、甲肝疫苗接種史:(0)無(wú)(1)有(2)不詳□7、甲肝疫苗種類:(0)國(guó)產(chǎn)(1)進(jìn)口□8、甲肝疫苗接種時(shí)間:第一針年月□□□□□□第二針年月□□□□□9、初次發(fā)病時(shí)間:年月日□□□□□□10、首次就診

2、時(shí)間:年月日□□□□□□11、本次確診單位:(1)省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)(5)村級(jí)□ 12、診斷依據(jù):癥狀體征:(0)無(wú)(1)有□肝功能:(0)正常(1)異常IU/L(3)未做□甲肝病毒感染標(biāo)志:(1)抗-HAVIgM陽(yáng)性(2)未檢測(cè)□丙肝病毒感染標(biāo)志:(1)抗-HCV陽(yáng)性(2)未檢測(cè)□戊肝病毒感染標(biāo)志:(1)抗-HEV陽(yáng)性(2)未檢測(cè)□13、初次診斷:(1)甲肝(2)丙肝(3)戊肝(4)未分型肝炎二—1、有關(guān)因素調(diào)查(診斷為丙型肝炎及未分型者,調(diào)查以下內(nèi)容。以下項(xiàng)目?jī)H調(diào)查初次發(fā)病的丙肝病人,既往有丙肝病史及抗-HCV陽(yáng)性者除外)(一)接受醫(yī)療服務(wù)情況(發(fā)病前2周至26

3、周內(nèi)) 1、發(fā)病前半年是否患過(guò)其它疾病(0)無(wú)(1)有□如患過(guò)其它疾病,記錄病名2、住院:(0)無(wú)(1)有□ 住院時(shí)間:年月日□□□□□□出院時(shí)間:年月日□□□□□□ 醫(yī)療單位:(1)省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)□ 住院科室:(1)內(nèi)科(2)外科(3)婦產(chǎn)科(4)小兒科(5)傳染科(6)其它□3、手術(shù)(0)無(wú)(1)有□何種手術(shù):手術(shù)時(shí)間:年月日□□□□□□ 手術(shù)單位:(1)省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)□ 4、受血史(0)無(wú)(1)有□3受血次數(shù):次□□累計(jì)受血量:毫升 受血起止時(shí)間:年月日至年月日 醫(yī)療單位:(1)省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)□ 5、獻(xiàn)血

4、史:(0)無(wú)(1)有□獻(xiàn)血次數(shù):次□獻(xiàn)血單位:獻(xiàn)血類型:(1)獻(xiàn)全血(2)獻(xiàn)血漿(3)兩者均獻(xiàn)□6、靜脈輸液:(0)無(wú)(1)有□ 醫(yī)療單位:(1)省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí) (4)鄉(xiāng)級(jí)(5)村(個(gè)體)□ 7、針灸治療:(0)無(wú)(1)有□ 醫(yī)療單位:(1)省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí) (4)鄉(xiāng)級(jí)(5)村(個(gè)體)□8、肌肉注射:(0)無(wú)(1)有□一次性注射器:(1)是(2)否(3)不詳□一人一針一管:(1)是(2)否(3)不詳□醫(yī)療單位:(1)省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)(5)村(個(gè)體)□9、靜脈注射:(0)無(wú)(1)有□一次性注射器:(1)是(2)否(3)不詳□一人一針一管

5、:(1)是(2)否(3)不詳□醫(yī)療單位:(1)省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)(5)村(個(gè)體)□10、預(yù)防接種:(0)無(wú)(1)有□一次性注射器:(1)是(2)否(3)不詳□一人一針一管:(1)是(2)否(3)不詳□接種單位:(1)省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)(5)村(個(gè)體)□11、拔牙:(0)無(wú)(1)有□拔牙次數(shù):次□□拔牙時(shí)間:年月日□□□□□□ 拔牙單位:(1)省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)(5)村(個(gè)體)□ (二)家庭接觸情況1、家庭內(nèi)丙肝病人或丙肝病毒攜帶者:(0)無(wú)(1)有(2)不詳□與患者關(guān)系(1)父子(女)(2)母子(女)(3)兄弟姐妹(4)其

6、它□ 2、共用牙刷:(0)無(wú)(1)有□3、共用刷牙杯:(0)無(wú)(1)有□4、家庭成員中痔瘡患者:(0)無(wú)(1)有□5、月經(jīng)血污染物品:(0)無(wú)(1)有□二—2、有關(guān)因素調(diào)查(診斷為甲、戊型肝炎及未分型者,調(diào)查以下內(nèi)容)(甲肝發(fā)病前15至45天;戊肝、未分型肝炎發(fā)病前10至60天;)1、是否與甲、戊型肝炎病人接觸:(0)無(wú)(1)有□31、是否飲用過(guò)被污染的水:(0)無(wú)(1)有□2、是否食用過(guò)被污染的食物:(0)無(wú)(1)有□三、疫源地處理情況:1、病人是否隔離:(0)是(1)否□2、.隔離方式:(1)醫(yī)院(2)家庭(3)未隔離□3、是否指導(dǎo)消毒:(0)是(1)否□4、是否動(dòng)員密切接觸者接種甲

7、肝疫苗:(0)是(1)否□密切接觸者管理登記姓名性別年齡與患者的關(guān)系既往接種甲肝疫苗史甲肝疫苗史本次接種疫苗種類及日期續(xù)發(fā)日期備注可續(xù)頁(yè)四、復(fù)訪情況:1.第一次復(fù)訪(距首次訪視一周后)(1)時(shí)間:年月日□□□□□□□□(2)訂正診斷:(1)甲肝(2)丙肝(3)戊肝(4)未分型肝炎(5)排除□(3)密切接觸者是否接種甲肝疫苗:(0)是(1)否□(4)是否進(jìn)行消毒:(0)是(1)否□2.第二次復(fù)訪(甲肝發(fā)病后45天,丙肝發(fā)病后26周,戊

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