傷寒論--厥陰病篇(七版)

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1、辨厥陰病脈證并治廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授2021/6/131傷寒論概說一、厥陰生理厥陰概念：從經(jīng)而言，指厥陰肝經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)。但從《傷寒論》厥陰病篇主要討論肝的功能，故稱肝為厥陰之臟，此外還涉及胃、腎的功能，心包經(jīng)的功能根本沒有討論。厥陰之氣：肝與相火功能綜合體現(xiàn)，以及胃腎及其相應(yīng)經(jīng)脈配合下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脈通暢。2021/6/132傷寒論肝主疏泄指情志：氣血和平，心情舒暢指消化：疏通胃腸，脾胃氣機(jī)升降指通利三焦：疏通水道，極少提及。主藏血指促進(jìn)血液運(yùn)行不致瘀滯；指肝血不足肝氣橫逆致吐血，

2、血逆妄行極少提及。內(nèi)寄相火相火、三焦、脾陽一樣，其氣機(jī)來源于腎中的元陽（命門）相火有敷布陽氣，化除陰寒以保持內(nèi)臟溫養(yǎng)，并助肝之疏泄、藏血。2021/6/133傷寒論二、病因病機(jī)少陰病誤治轉(zhuǎn)入厥陰太陰病三陽病誤治傳經(jīng)而來風(fēng)寒直中厥陰—本經(jīng)自感（直中）肝郁化火，風(fēng)火相煽——上熱肝失滋養(yǎng)肝失疏泄胃虛失降——中虛精虧，陽損及陰－腎陰不足少陰陽虛陰盛——下寒上熱中虛下寒，寒熱錯(cuò)雜為厥陰病病機(jī)。2021/6/134傷寒論三、厥陰病的特點(diǎn)厥陰為陰盡陽生之臟?！柏收吆我?？歧伯曰：兩陰交盡也”；從陰陽五行學(xué)說而言，物極必反，物窮則變，此即

3、經(jīng)曰：“重陰必陽，重陽必陰”，故稱厥陰為陰盡陽生之臟。厥陰具有陽氣來復(fù)機(jī)轉(zhuǎn)。厥陰與少陽互為表里，孕育少陽的生發(fā)陽氣的一面為其一；從厥陰肝體陰用陽，內(nèi)寄相火。當(dāng)厥陰陰寒極盛而轉(zhuǎn)衰，相火由傷而轉(zhuǎn)復(fù)則陽復(fù)，故厥陰病在病變中有陰陽勝復(fù)，厥熱往來的機(jī)轉(zhuǎn)及厥證特別多二大特點(diǎn)。2021/6/135傷寒論四、臨床表現(xiàn)上熱中虛下寒，寒熱錯(cuò)雜，證見消渴氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，吐蛔，烏梅丸為代表方。此外還有：寒厥證——當(dāng)歸四逆湯熱厥證——四逆散胃腸病變——白頭翁湯2021/6/136傷寒論五、治則寒熱錯(cuò)雜——烏梅丸寒者溫之——當(dāng)歸四逆

4、湯熱者寒之——四逆散六、預(yù)后陽回則生，陽亡則死有胃氣則生，無胃氣則死（原文332、333可據(jù)）2021/6/137傷寒論第一節(jié)厥陰病辨證綱要原文326：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。提要：述厥陰病提綱證2021/6/138傷寒論分析：消渴腎陰不足，肝失疏泄，肝火上炎，與陽明胃熱不同。含義：機(jī)理：氣上撞心心中疼熱含義：機(jī)理：上熱之征熱氣向心胸沖逆，胃脘灼熱痛肝氣橫逆渴而欲飲肝火上炎，消灼津液饑而不欲食——肝火犯胃，胃熱脾虛食則吐蛔——脾虛腸寒，蛔隨吐而出，若誤下，胃氣更虛，下利亦甚

5、。2021/6/139傷寒論討論：如何理解厥陰病的病機(jī)，即為什么上述諸證能反映上熱、中虛、下寒，寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)？從肝為厥陰之臟，又是風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，主疏泄，在病理狀態(tài)下，風(fēng)火相煽，風(fēng)火消灼津液及肝氣橫逆則見上熱證。從厥陰為陰盡陽生之臟，在病理下，陰陽不相協(xié)調(diào)而各趨其極，故有“陽并于上則上熱，陰并于下則下寒”，何故也？厥陰為兩陰交盡也，厥者極也；從陰陽學(xué)說而言，物極必反，物窮則變，此即徑曰：“重陰必陽，重陽必陰”、“寒極生熱，熱極生寒”。2021/6/1310傷寒論（續(xù)上頁）故當(dāng)陰陽對立雙方發(fā)展到“極”階段，往往向其相

6、反方向轉(zhuǎn)化，故云“陰盡陽生”明白此理，則提綱證中的諸證不但能揭示厥陰肝木為病，當(dāng)然出現(xiàn)上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)，也能反映厥陰病的厥熱往來和厥證多的特點(diǎn)。“心中疼熱，氣上撞心”有人認(rèn)為是厥陰心包經(jīng)之火為患，是不切實(shí)際的。為什么？因?yàn)樨赎幐文痉肝赋似⒅律蠠嵯潞?，寒熱錯(cuò)雜。陰陽勝復(fù)是肝內(nèi)寄相火，陰寒與相火之勝負(fù)所定。如屬心包之火，當(dāng)應(yīng)有心神障礙，但全篇均無心包功能失常表現(xiàn)。再言，傷寒六經(jīng)與內(nèi)經(jīng)之六經(jīng)名同實(shí)異。2021/6/1311傷寒論第二節(jié)厥陰病本證一、厥陰病寒熱錯(cuò)雜證原文338：傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)，

7、此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而吐，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。2021/6/1312傷寒論提要：蛔厥的證治及臟厥鑒別分析：蛔厥脈微—厥而膚不冷—時(shí)靜時(shí)煩—得食則嘔—心煩—臟厥脈微而厥—膚冷—躁而無休止—臟氣敗絕陽虛陰盛—下寒上熱下寒，陰陽氣不順接蛔蟲內(nèi)擾則煩，不擾則靜肝火犯胃與蟲擾及肝火上擾有關(guān)，屬上熱下寒，升降失常，推之，應(yīng)有腹絞痛，亦屬時(shí)發(fā)時(shí)止陽虛陰盛，四末失溫陽虛肌膚失養(yǎng)陽虛神形無主2021/6/1313

8、傷寒論討論：“脈微而厥”為蛔厥、臟厥皆有，反映兩者皆有陽虛陰盛的機(jī)理?！爱?dāng)吐蛔”：當(dāng)者，素也。一指有吐蛔史，二指素有蛔蟲感染史，對診斷蛔厥證（今之膽道蛔蟲絞痛）很有價(jià)值。“臟寒”：指中虛下寒，與太陰病“以其臟有寒故也”同義。2021/6/1314傷寒論條文中有三個(gè)“煩”字：一是“靜而復(fù)時(shí)煩”之“煩”字系由蛔厥證之發(fā)作